骨伤科影像诊断

《骨伤科影像学》配套光盘卫生部“十二五”规划教材全国高等院校中医药类专业全国高等医药教材建设研究会规划教材第一章总论第二章骨关节先天畸形第三章骨发育障碍性、遗传性疾病第四章骨关节创伤第五章骨与关节化脓性感染第六章骨关节结核第七章骨肿瘤与肿瘤样病变第八章骨缺血坏死与骨梗死第九章慢性骨关节疾病第十章脊柱病变第十一章营养及代谢障碍性骨疾病第十二章内分泌性骨病第十三章地方性骨病第十四章软组织疾病第十五章骨伤科疾病的介入诊治目录第一章总论第一节影像学检查方法主要内容第二节骨的结构与发育第三节骨关节的正常影像学表现第四节骨关节基本病变的影像学表现第五节临床应用影像学检查的优选原则第六节中医中药与骨伤科影像学结合研究进展（一）透视（二）X线摄片1.四肢长骨、关节、脊柱2.摄片范围3.两侧对称的骨关节(三）造影检查第一节影像学检查方法一、X线检查二、CT检查（一）基本扫描参数与技术（四）CT血管造影（二）CT平扫（五）CT关节造影（三）CT增强扫描（六）CT引导下穿刺活检（一）MRI平扫1.自旋回波序列2.梯度回波序列3.脂肪抑制序列(二）MRI增强扫描1.常规增强扫描2.动态增强扫描(三）MRI血管造影（四）MRI特殊的临床应用1.MRI引导下穿刺活检2.MRI关节造影三、MRI检查第四节骨关节基本病变的影像学表现超声在骨关节的应用主要有以下几个方面：（一）关节病变（四）肌肉的损伤（二）四肢大血管的病变（五）异物的定位（三）软组织肿块第一节影像学检查方法四、超声成像五、核医学成像（一）核素检査（二）正电子发射计算机体层六、骨密度测定（一）双能X线吸收测量法（二）定量CT第二节骨的结构与发育一、骨的结构（一）软骨组织软骨细胞软骨纤维软骨基质：胶原纤维、粘多糖（二）骨组织1.骨组织的成分骨细胞骨骨胶纤维骨基质：有机化合物和骨盐2.骨组织的结构骨外膜结构骨内膜骨板和哈弗斯系统第二节骨的结构与发育二、骨的发育（一）骨化骨化有两种形式即膜内成骨和软骨内成骨1.膜内成骨是由骨膜的间叶细胞增生、分化、直接形成骨组织。细胞分化成成骨细胞，成骨细胞形成骨胶原纤维和基质，骨盐沉积、钙化形成骨质。见于颅骨和面骨。2.软骨内成骨先产生软骨的模型，然后软骨被破坏，被骨组织所代替，叫软骨内成骨。见于四肢骨脊柱、肋骨、颅底骨。软骨内成骨的过程：①软骨雏形④血管的侵入②原始骨化中心出现⑤骺板软骨③骨领形成⑥二次骨化中心出现骨骺干骺端细胞分化示意图1.静止层2.增生层3.肥大层4.退化层5.成骨层6.软骨细胞7.肥大软骨细胞8.软骨基质钙化9.毛细血管10.软骨基质钙化管11.血管12.成骨细胞13.骨小梁Ⅰ.骺板软骨Ⅱ.干骺端长骨发育的各个阶段示意图A.原始软骨基；B.软骨细胞增大与软骨间质增加，形成原始骨化中心的前身；C.早期原始骨化中心中央部骨膜下成骨，骨膜组织向软骨侵入，形成通道，即为营养管；D.骨化作用由骨干向两端伸展，同时中央部骨吸收形成髓腔；E、F、G.二次骨化中心形成的开始及其不断的骨化；H.成人骨骺板骨化，与干骺端愈合。1.营养管2.骨骺及骺软骨3.骨皮质4.骨松质5、6.先期钙化区或骨骺板7.关节软骨8.二次骨化中心9.骨骺板愈合遗留下的骨骺痕迹二、骨的发育（二）破骨骨骼在生长过程中不断增大，根据生理功能的需要，通过破骨细胞的骨质吸收活动和成骨细胞的成骨活动而改建塑形。（一）骨化与破骨（二）肠和肾的功能（三）内分泌（四）维生素三、影响骨发育的因素第三节骨关节的正常影像学表现一、正常X线表现（一）儿童管状骨主要特点：骺线未闭合，分为骨干、干骺端、骨骺、骨骺线等部分。1.骨干2.干骺端临时钙化带3.骨骺骺软骨二次骨化中心骨骺。4.骨骺板和骨骺线骨骺板骨骺线最终消失。儿童正常管状骨X线表现胫腓骨正位：1.骨骺线2.干骺端3.骨干4.骨骺（一）儿童管状骨5.骨龄骨骺内骨化中心的出现，完全骨化及与骨干闭合都是按照一定时间顺序进行，由此来推测年龄为骨龄。意义：①骨龄与实际年龄做比较，推断骨发育是否正常、过早或过迟；②估计骨骺疾病的发病时间；③骨发育情况进行内分泌性、代谢性、营养性等疾病的分析与鉴别。一侧手、腕骨和肘关节为测定骨龄的理想部位，通常7岁以前观察腕部，7岁以后观察肘部。一、正常X线表现中国人四肢骨龄正常标准方格外数字为骨骺最早出现的年龄到最迟出现的年龄之范围，格内的数字为骨骺与干骺完全闭合年龄之范围，括号内数字为女性材料儿童正常腕骨骨龄X线表现A.腕关节正位：骨龄2岁；B.手及腕关节正位：骨龄8岁正常骨龄X线表现A.肘关节正位B.侧位：骨龄12岁(二）成人管状骨1.骨干（1）骨皮质（2）骨松质（3）骨髓腔（4）骨膜：正常骨膜在X线摄片上不显影。2.骨端骨端的骨皮质多较薄且光滑锐利，但在韧带附着处形态不规则。3.常见变异（1）骨岛（2）软骨岛（3）生长障碍线一、正常X线表现正常成人管状骨X线表现A.胫腓骨正位B.侧位：1.骨端2.骨干3.骨松质4.骨皮质5.髓腔骨岛、软骨岛X线表现A.髋关节正位：左股骨大粗隆致密骨岛B.髋关节正位：左股骨颈部软骨岛生长障碍线X线表现A.正位片B.侧位片：膝关节滑膜软骨瘤病。胫骨近端数条横行致密线（白箭），为生长障碍线(三）关节1.关节间隙为两个骨端骨性关节面间的透亮间隙。双侧对称，大关节间隙较小关节间隙宽，儿童的关节间隙较成人宽，逐渐变窄；老年人的关节间隙较成年人窄。2.骨性关节面关节边缘光滑锐利的线样致密影。3.关节囊一般不显影，在关节囊外脂肪层的衬托下可见其边缘。关节积液时，由于内层滑膜肿胀可显影。4.韧带膝、髋和踝关节附近的韧带在脂肪的衬托下有时可显影。一、正常X线表现膝关节X线表现A.正位B.侧位：1.骨性关节面2.关节间隙3.股四头肌腱4.髌下脂肪垫5.髌韧带（四）各部位骨关节的正常X线表现1.手腕部（1）指骨及掌骨（2）腕骨及腕关节指骨及掌骨正常X线表现一、正常X线表现腕关节X线表现A.正位B.侧位：1.掌骨2.钩状骨3.豆状骨4.三角骨5.月骨6.尺骨7.头状骨8.小多角骨9.大多角骨10.舟骨11.桡骨（四）各部位骨关节的正常X线表现2.肘部及肘关节肘关节由肱桡、肱尺和近端尺桡三个关节组成。3.肩胛部肩关节由肱骨头和肩胛盂构成，肱骨头连接肩胛盂。4.足踝部（1）趾骨及跖骨（2）跗骨（3）距小腿关节：由胫腓骨下端与距骨滑车构成。5.膝部膝关节由股骨髁、胫骨髁、髌骨构成。一、正常X线表现肘关节X线表现A.正位B.侧位：1.肱骨干2.外上髁3.肱骨小头4.桡骨头5.桡骨颈6.尺骨干7.内上髁8.滑车9.肱桡关节10.近侧桡尺关节11.桡骨粗隆12.鹰嘴窝13.鹰嘴14.冠突窝肩关节及肩胛骨X线表现1.锁骨肩峰端2.肩峰3.肱骨头4.肱骨大结节5.肱骨解剖颈6.肱骨外科颈7.肩关节8.肱骨干9.锁骨干10.喙状突11.肩胛冈12.肩胛骨内侧缘13.肩胛骨下角足跖骨、趾骨及跗骨X线表现A.正位B.斜位：l.第1末节趾骨2.第1趾近节趾骨3.籽骨4、10、11.楔骨5.舟骨6.第3中节趾骨7.跖骨8、14.骰骨9.第1跖趾关节12.距舟关节13.距骨距小腿关节X线表现A.正位B.侧位：l.胫骨2.内踝3、10.距骨4.腓骨5.胫腓联合6.外踝7.距小腿关节间隙8.距下关节9.跟骨10.距骨11.舟骨膝关节X线表现A.正位B.侧位：1.股骨内上髁2.股骨内髁3.髁间窝4.胫骨髁间嵴5.胫骨内侧髁6.股骨外上髁7、12.髌骨8.股骨外髁9.膝关节间隙10.骺线痕迹11.腓骨小头13.髌韧带14.胫骨粗隆15.股骨骨松质6.髋部髋关节由髋臼和股骨头构成。成人髋关节测量：Shenton线：髋关节正位片，闭孔上缘与股骨颈内缘的连线，正常为一光滑的曲线。Skinner线：由股骨大粗隆顶端向股骨干轴线引出的垂直线，通过或低于圆韧带窝。颈干角：股骨颈纵轴线与股骨干纵轴线的内侧夹角，正常为120～130度。Perkin方格：经双侧“Y”形软骨中心作一水平线A，再经髋臼窝的外上缘作一垂线B，一侧分为四个象限。正常股骨头骨骺位于内下象限区域内。髋臼角：从髋臼窝斜面引出的斜线，与“Y”形软骨中心连线所形成的夹角。新生儿为30度，两岁20度，成人为10度。（四）各部位骨关节的正常X线表现一、正常X线表现骨盆X线表现1.髂嵴2.髂骨翼3.髋关节间隙4.股骨头5.股骨颈6.粗隆间7.闭孔8.小粗隆9.骶孔10.骶髂关节11.股骨头凹12.大粗隆13.耻骨上支14.耻骨联合15.坐骨支髋关节测量示意图AB.Skinner线；CD.股骨中轴线；EF.股骨颈中轴线；CD、EF两线内侧夹角为颈干角；G.Shenton线儿童髋关节测量示意图Perkin方格：A线.经双侧“Y”形软骨中心；B线.髋臼窝外上缘作一垂线；C角.髋臼角（四）各部位骨关节的正常X线表现7.脊柱（1）脊椎的生长发育：脊柱为软骨内成骨。每个脊椎有三个原始骨化中心，一个形成椎体，另两个形成椎弓，出生时均已完成骨化。（2）成人脊柱：颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个，尾椎3至5个。除第1、2颈椎及骶尾椎外，椎骨由椎体和附件构成；附件又由椎弓、椎板、上、下关节突、横突和棘突构成。8.胸骨胸骨由胸骨柄、胸骨体和剑突三部分组成。9.肋骨肋骨包括头、颈、结节、体和肋软骨五个部分。一、正常X线表现脊椎的发育过程示意图A.新生儿；B.6岁；C.14岁颈椎X线表现A.正位B.侧位：1.钩椎关节2.钩突3、6.椎体间隙4、10.棘突5.寰椎前弓7.椎骨关节突关节8.椎体9.枢椎齿状突11.椎弓板12.上关节突13.下关节突颈椎斜位片X线表现1.椎体2.椎弓根3.横突4.寰椎后弓5.椎间孔6.椎弓板7.棘突颈椎枢椎开口位片X线表现1.枢椎齿状突2.寰椎侧块3.枢椎齿状突与寰椎两个侧块间距4.寰椎两侧块与枢椎关节间隙腰椎X线表现A.正位B.侧位：1.椎弓根2、8椎体3、11.上关节突4、12.下关节突5.横突6、9.椎间隙7、13.棘突10.椎间孔14.骶椎(五)软组织在比度度良好的X线片上，在较低密度的皮下、肌间和关节囊内外脂肪组织的衬托下，可观察到跟腱、髌韧带、关节囊、腰大肌外缘等结构；血管造影，可显示局部血管的正常解剖结构。一、正常X线表现第三节骨关节的正常影像学表现（一）骨四肢骨骼的一般行横断扫描，MSCT扫描并应用不同的后处理技术．还可行多方位或三维立体显示。CT横断位：骨窗上骨皮质呈致密的线状或带状影，骨小梁为细密的网状影,骨干的骨髓腔因含脂肪而呈低密度；软组织窗上，中等密度的肌肉、肌腱和骺软骨在低密度的脂肪组织的衬托下也能清晰地显示。MPR冠状、矢状位：影像表现与X线摄片相似，因无重叠，层厚薄图像显示更为清晰。二、正常CT表现（二）脊柱CT横断图像：椎体中部层面：由椎体、椎弓根和椎板构成的椎管骨环，环的两侧有横突，后方可见棘突。椎体上、下部层面：椎体呈后缘向前凹的肾形，其后方可见椎间孔和上下关节突。椎板内侧可见附着的黄韧带，为软组织密度，厚度约2～4mm。硬膜囊居椎管中央，呈软组织密度，其与椎管骨壁间有数量不等的脂肪组织。椎间盘的层面：椎间盘密度高于硬膜囊而低于椎体，其CT值为50～110HU。（三）关节CT横断位：骨窗图像可显示关节骨端和骨性关节面，后者表现为线状高密度影。适当调整窗宽、窗位可见关节囊、周围肌肉和韧带的断面，但显示不如MRI清晰。正常少量关节腔内液体在CT上难以发现。关节间隙为关节骨端间的低密度影。二、正常CT表现正常成人腰椎CT表现A.椎间盘层面CT横断位B.椎体中部层面CT横断位正常髋关节CT表现(一）骨骼骨组织在所有序列中骨皮质和骨松质均为极低信号。骨松质内的骨髓：①黄骨髓在T1WI与T2WI上均为高信号。②红骨髓在新生儿期T1WI上信号强度等于或低于肌肉，儿童期T1WI信号可不均匀，呈斑片状高低混杂信号。成人期T1WI红骨髓信号强度高于肌肉低于脂肪。红骨髓在T2WI上信号强度增高。三、正常MRI表现第三节骨关节的正常影像学表现红骨髓与黄骨髓的MRI信号特征A、B.正常小儿股骨MRIT1WI及T2WI：干骺端骨髓为红骨髓．信号特征为T1WI介于脂肪和肌肉