99动脉血气分析

动脉血气的基本知识及采集呼吸内科裴淑雅血气分析呼吸功能及酸碱平衡全面精确世界上第一台血气分析仪1959哥本哈根广泛应用国外20世纪60年代中国内20世纪70年代末适应证1、危重病人需严密观察和纠正氧合及酸碱状态者；2、使用人工呼吸机的病人，根据血气分析指导呼吸参数的调整以及决定呼吸机的撤离；3、心搏骤停的病人；4、重危病人术前呼吸功能的估计；肱动脉股动脉桡动脉内容1.动脉血标本的采集2.动脉血气常用指标及分析•完整填写化验单•选择采样器•病人呼吸状况采集前阶段准备采样•部位选择•如何采样•储存条件•注意事项上机储存运输•上机前准备•输入必要信息完整填写化验单--注明体温患者体温对测定值的影响仪器的“温度校正”功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为37度）PaO2PaCO2pH体温高于37℃时，体温每1℃7.2%4.4%0.015体温低于37℃时，体温每1℃7.2%不明显不明显注明吸氧浓度完整填写化验单--采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30分钟或者采血时记录给氧浓度吸氧对PaO2有直接的影响吸氧对PaO2有直接的影响当改变吸氧浓度时，要经过15分钟以上的稳定时间再采血吸氧对PaO2有直接的影响机械通气病人，取血前30分钟呼吸机设置应保持不变摘自杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.要获悉病人呼吸的真实情况,病人最好处于稳定的通气状态:至少休息5分钟通气设置保持20-30分钟不变病人呼吸状态穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛常用动脉穿刺部位肱动脉股动脉桡动脉桡动脉--首选易固定，便于操作，病人易接受是唯一一条经过二次氧合的动脉血管通路肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作股动脉易固定，操作复杂解剖位置较深，易感染准备就绪后，采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约30-45度的角度刺入皮肤动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉采样桡动脉采样患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋同上法固定股动脉，感受其搏动空针保持90°角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处缓慢进针直到看见鲜血进入针芯股动脉采取动脉血标本后轻缓退出针头一手抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，准备加压止血加压止血桡动脉至少在5分钟以上，避免皮下血肿的产生。肱、股动脉加压时间要延长如果抗凝动能不好，则至少应在10分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象气泡甚至很小气泡可能严重影响样本pO2一个相对注射器内血量0.5-1.0%的气泡可能造成显著误差抽取样本后，气泡应尽早排除在和肝素混匀之前在样本冷藏之前BiswasCK,RamosJM,AgroyannisB,KerrDNS.Bloodgasanalysis:effectofairbubblesinsyringeanddelayestimation.BrMedJ1982;284:923-27.MuellerRG,LangGE,BeamJM.Bubblesinsamplesforbloodgasdeterminations-apotentialsourceoferror.AmJClinPathol1976;65:242-49.采集动脉血标本后充分混合血样--让血样与抗凝剂充分混合垂直方向颠倒8次手掌滚动8次样本储存由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少--室温下少于10分钟如需储存超过10分钟，应冷却(0-4°C)来降低新陈代谢-在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中估计高pO2值的样本应立即分析样本储存–新陈代谢继续pO2因为氧仍被消耗pCO2因为继续有CO2生成pH起先由于pCO2的改变和糖酵解cCa2+因为pH的改变会影响Ca2+和蛋白质的结合cGlu因为葡萄糖被代谢掉血气分析的常用指标动脉血二氧化碳分压（PaCO2）碳酸氢根（HCO3-）酸碱度（PH）实际[HCO3-]-AB标准[HCO3-]-SB碱剩余或碱缺(BE)反映体液酸碱状态的主要指标:反映血液氧合状态的指标:动脉血氧分压PaO2动脉血氧饱和度SaO2血气分析的正常值动脉血PO280-100mmHgpH7.40(7.35-7.45)O2Sat95%orgreaterPCO235-45mmHgHCO322-26mmHgBaseExcess-3-+3上述测定中仅有pH、PO2和PCO2是直接测定值酸碱度（PH）是表示液体氢离子浓度的指标动脉血正常PH值：7.35-7.45临床意义：反映体内呼吸和代谢因素综合作用的结果。PH值7.35-7.40代偿性酸中毒PH值7.40-7.45代偿性碱中毒PH值7.35失代偿性酸中毒PH值7.45失代偿性碱中毒氧分压（PO2)定义：血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力。分动脉血氧分压（PaO2)、静脉血氧分压（ＰvO2)。判断呼吸功能时一定要用PaO2，正常值：８０－１００mmHg(10.67-13.33Kpa)。计算公式：１０２－（0.27*年龄）1）大气压2）温度3）吸氧浓度4）病人年龄影响因素PaCO2物理溶解于动脉血浆中CO2所产生的压力•正常值：35~45mmHg•意义：PaCO2是反映通气最佳指标，不受弥散影响。45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；35mmHg为通气过度，CO2排出过多，呼碱。二化碳分压PaCO2正常：AB=SB，224mmol/L；ABSB，通气不足，呼酸或代碱ABSB，通气过度，呼碱或代酸碳酸氢盐HCO3-AB：血浆中实测HCO3-的含量，受呼吸因素影响SB：标准状态下（是指在37ºC，PaCO240mmHg，SaO2为100％时），测的HCO3-含量，不受呼吸影响意义：AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标剩余碱（BE）正常值为-3~+3mmol/L,血液偏碱时为正值，偏酸时为负值；+3mmol/L为代谢性碱中毒；-3mmol/L为代谢性酸中毒。BE值不受呼吸因素影响，只反映代谢的改变。PaCO2为40mmHg的气体平衡后，将PH纠正到7.40所需酸或碱的量。AG（AnionGap）AG=未测定阴离子–未测定阳离子=已测定阳离子–已测定阴离子=[Na+]–[Cl-]–[HCO3-]正常值：124mmol/L意义：AG升高主要反映体内代酸酸碱失衡的类型单纯酸碱失衡混合酸碱失衡三重酸碱失衡呼酸呼酸+代酸呼碱+代酸+代碱呼碱呼酸+代碱呼酸+代酸+代碱代酸呼碱+代酸代碱呼碱+代碱三.单纯性酸碱紊乱的常见原因类型机制原因呼酸通气不足COPD/呼吸肌麻痹/安眠药/呼吸机使用不当等呼碱通气过度哮喘/癔病/左心衰/呼吸机使用不当等代酸体内非碳酸类酸生成过多或[HCO3-]丢失过多AG性1.酮酸、乳酸、HPO42-、SO42-：糖尿病、肾衰、心衰、休克、缺氧、脱水；2.药物性：水杨酸过量、甲醇、乙酸高氯性(AG~)1.腹泻、肠瘘、肾小管酸中毒2.药物性:NH4Cl、CaCl2、碳酸苷酶抑制剂代碱体内[HCO3-]增多或非碳酸类酸的H+丢失过多氯敏感性(尿10mmol/L)生理盐水治疗有效，见于呕吐、胃管吸引、利尿剂、碱剂氯不敏感性(尿15mmol/L)生理盐水治疗无效，见于应用皮质激素、醛固酮症、低钾等四.酸碱失衡的预计代偿公式慢性呼吸性酸中毒HCO3=24＋0.35×（PaCO2－40）±5.58急性呼吸性碱中毒HCO3=24＋0.2×（PaCO2－40）±2.5慢性呼吸性碱中毒HCO3=24＋0.5×（PaCO2－40）±2.5代谢性酸中毒PaCO2=40＋1.2×（HCO3-－24）±2代谢性碱中毒PaCO2=40＋0.9×（HCO3-－24）±5二规律、三推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05的生理目标（HCO3-/H2CO2=20/1）极限性：①HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg②PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L二规律、三推论推论1HCO3-和PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2超出代偿极限必有混合性酸碱失衡HCO3-和PaCO2明显异常而pH正常常有混合性酸碱失衡规律2：原发失衡的变化代偿变化推论3：原发失衡的变化决定pH偏向例1：血气pH7.32，PaCO230mmHg，HCO3-15mMol/L。判断原发失衡因素例2：血气pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判断原发失衡因素二规律、三推论案例1肺心病患者血气分析：PH7.25PaCO270mmHgHCO3-30mmoL/L判断方法：1.Ph7.257.35,表明酸中毒的可能2.paCo270mmHg45mmHg应考虑为呼酸3.根据推论3：原发失衡的变化决定pH偏向，确定为呼酸。4.呼酸时HCO3-代偿性增高，慢性呼酸的预计代偿值为HCO3-=24＋0.35×（PaCO2－40）±5.58=28.9-40mmoL/L4.实测HCO3-30mmoL/L在代偿范围内，故为单纯呼酸。因PH7.25已低于正常值下限，故为失代偿性呼酸。判定结果：呼吸性酸中毒(失代偿）案例2血气分析：PH7.43PaCO247mmHgHCO3-30mmoL/L判断方法：1.PH7.437.40应注意有无碱中毒存在2.PaCO247mmHg45mmHg可能为呼酸3.HCO3-30mmoL/L可能为代碱。根据推论3：原发失衡的变化决定pH偏向，确定为代碱。代碱时PaCO2代偿性升高，根据预计代偿公式PaCO2=40＋0.9×（HCO3-－24）±5=40-50mmHg实测Paco247mmHg在代偿范围，故为代碱。因PH7.43在正常范围内，故为代偿性代碱。结果：代谢性碱中毒(代偿性)案例3慢性呼吸衰竭患者机械通气治疗4天后血气分析：PH7.64PaCO220mmHgHCO3-21mmoL/L判断方法：1.PH7.647.40表明有碱中毒存在2.PaCO220mmHg45mmHg为应考虑为呼碱3.呼碱时HCO3-代偿性降低，根据预计代偿公式HCO3-=24＋0.5×（PaCO2－40）±2.5=11.5-16.5mmoL/L实测HCO3-21mmoL/L超过了代偿范围。故考虑合并代碱结果：呼碱合并代碱案例4血气分析：PH7.56PaCO230mmHgHCO3-26mmoL/L判断方法：1.PH7.567.45表明有碱中毒存在2.PaCO230mmHg45mmHg为应考虑为呼碱3.呼碱时HCO3-代偿性降低，此例HCO3-26mmoL/L24mmoL/L，即高于正常值，根据推论1、HCO3-和PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡考虑为合并代碱。结果：呼碱合并代碱讨论1COPD患者血气分析：PH7.36.PaCO260mmHgHCO3-33mmoL/L讨论2血气分析：PH7.36.PaCO240mmHgHCO3-23mmoL/L小结1.掌握动脉血采集前的注意事项，及动脉血采集的技巧。2.对简单的血气结果能做出正确的分析。谢谢!!