急性胰腺炎的诊治原则

急性胰腺炎的诊治原则LOGO概述急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。病因1.梗阻因素胆石和胆道疾病，如胆道蛔虫、乏特壶腹部结石嵌顿、十二指肠乳头缩窄等，导致胆汁反流，胆道内压力升高，高压的胆汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎。2.酒精因素长期饮酒者容易发生胰腺炎，在此基础上，当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质促发急性胰腺炎。另外，酒精与高蛋白高脂肪食物同食，不仅胰酶分泌增加，同时又可引起高脂蛋白血症。这时胰脂肪酶分解甘油三酯释出游离脂肪酸而损害胰腺。3.血管因素胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎；另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上，当胰管梗阻后，胰管内高压，则将胰酶被动性的“渗入”间质。由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管、静脉、动脉栓塞，继而胰腺发生缺血坏死。4.外伤胰腺外伤使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。5.感染因素急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染，病毒或细菌是通过血液或淋巴进入胰腺组织，而引起胰腺炎。6.代谢性疾病可与高钙血症、高脂血症等病症有关。7.其他因素如药物过敏、血色沉着症、遗传等。8.特发性胰腺炎临床表现1.腹痛最常见，95%病人炎症水肿牵拉被膜和腹腔神经丛餐后1-2小时突发持续性、阵发加剧，钝、刀割、绞痛部位：上腹或左上腹，腰背部放射仰卧位加剧、坐位或前屈位减轻2.恶心、呕吐早期为反射性、麻痹性肠梗阻时加剧。3.腹胀、便秘早期常蠕动减弱，后期肠麻痹4.发热单纯性胰腺炎低热，3～5天自然消退持续高热者出血坏死型、感染、败症5.黄疸胰头部肿胀压迫，或胆管原发病所致6.休克剧烈腹痛恶心、呕吐、出血渗出致血容量下降坏死组织血管活性物质血管扩张感染中毒7.腹膜炎局限性，全腹性，血性腹胸水8.出血弹力蛋白酶出血消化道出血：呕血、黑便渗至腹壁或脐部：灰紫色斑脐周青紫9.水、电解质紊乱代碱、代酸、脱水、低钙10.其他表现急性糖尿病、ARDS、胰性脑病循环衰竭、MODS低血钙抽搐轻型：1—5项为主重型：1—10项基本具备并发症1.局部并发症胰腺脓肿—包块+感染征象胰腺囊肿—包块2.全身并发症糖尿病、心衰、肾衰、ARDS、DIC等辅助检查实验室检查1．血常规WBC多有升高，合并感染时升高更明显。2．血尿淀粉酶测定血淀粉酶：早期有价值，8h升高，48～72h下降，3～5天恢复正常。血淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。尿淀粉酶：后期有价值，8～12h升高，连续升高1～2周3．血清脂肪酶测定血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升高，持续7～10天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。4．淀粉酶内生肌酐清除率比值急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加，使肾小球的通透性增加，肾对淀粉酶清除增加而对肌酐清除未变。4.血清正铁血白蛋白急性胰腺炎发生72小时后多为阳性，有助判断病情及预后7．X线腹部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液，可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。8．腹部B超应作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。9．CT显像对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助。诊断一、轻症胰腺炎的诊断标准1.急性起病、上腹痛、恶心呕吐、发热2.上腹压痛及局限性腹肌紧张3.血淀粉酶500u,尿淀粉酶750～1000u；4.有暴饮、暴食、酗酒与胆石病史；5.B超检查符合急性胰腺炎二、重型胰腺炎在轻型基础上出现下列一项以上者1、全腹压痛与反跳痛2、血性腹水、血性淀粉酶含量显著增高3、胰外脏器并发症或血清正铁白蛋白阳性鉴别诊断1.胆道感染或结石腹部绞痛+右肩放射+莫非征（+）+黄疸出现早+血尿淀粉酶升高者少+B超、CT2.急性胃肠炎：上吐、下泻、血尿淀粉酶不升高3.溃疡病穿孔：病史+X线膈下游离气体+淀粉酶正常4.急性肠梗阻：腹部绞痛+肠鸣音亢进+X线下液气平5.心肌梗死：心电图治疗1.监护：卧床、T、P、R、BP、尿量、血RT、电解质、淀粉酶、血糖2.抑制或减少胰液分泌禁食、胃肠减压应用抑制胰腺分泌的药物阿托品、654—2H2受体拮抗剂PPI生长抑素类胰高糖素3、解痉止痛（1）杜冷丁：50mg，im，必要时6～8h重复用（2）硝酸甘油：0.6mg舌下含服（3）安定或异丙嗪：im，加强镇痛效果（4）1%普鲁卡因：30～50ml加入500mlGNS或5%GS中静脉滴注，对顽固性疼痛效果好4.蛋白酶抑制剂加贝酯300mg-VD/持续8h，避光；5.抗菌素6.抗休克、维持水电平衡7.激素：中毒症状明显时可用；8.对症治疗：营养支持9.中医药10.内镜治疗11.手术治疗转归1.轻型急性胰腺炎治疗得当，1～2天症状消失，1周痊愈2.重症急性胰腺炎2～3周开始恢复，常有并发症，死亡率可达50%