急性脑卒中绿色通道路径2015--天坛、宣武

宣武医院神经内科脑血管病中心马青峰绿色通道静脉溶栓机械取栓动脉溶栓缺血再灌注NINDS(美国）19952008ECASS(欧洲)ECASSII(欧洲/大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟)2007ECASSIII1996199719981999200020012002200320042006美国FDA批准加拿大批准德国批准全欧洲EMEA批准STARS(美国)CASES(加拿大)PoolanalysisofNINDS/ECASS/ATLANTISReviewofThrombolysisforAISEPITHETSITS-ISTR中国批准2009201020112012IST-3ITAIS-22008年2009年2010年2011年2012年2013年ASA新指南首次将时间窗扩宽至4.5小时ECASS-Ⅲ研究卒中后3-4.5小时的患者静脉rt-PA治疗是安全可行的，并且改善患者预后ECASS-Ⅲ研究亚组分析：不同亚组的rt-PA都有效Pooledanalysis汇总分析为4.5小时的溶栓治疗提供了循证医学的一级证据寻找更宽时间窗和更安全的再灌注策略是临床的迫切需要IST-3研究探索了溶栓更为宽泛时间窗（6h)采纳的是ECASS-Ⅲ研究结果m正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.入院到溶栓治疗时间(DNT)≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血）开取检查：头部CT、心电图、通知卒中治疗团队神经系统检查NIHSSCT扫描完成CT报告完成实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予阿替普酶rt-PA建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60min内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，包括神经系统查体。（与以前的指南相同）建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I类，证据水平B）。建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验。在使用静脉rtPA之前，血糖的测定是必须的（I类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rtPA使用延误（I类，证据水平B）。（对以前的指南有修订建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtPA使用延误（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（Ⅱb类，证据水平B）。（对以前指南有修订）首都医科大学宣武医院神经内科豆状核模糊高密征脑沟消失岛叶带消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95.首都医科大学宣武医院神经内科首都医科大学宣武医院神经内科DJM2003DWIADCT2NormalBrain6hrs2weeksChronic发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平A）。适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I类，证据水平A）（新建议）建议给予适合且能在卒中后3～4.5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平B）。可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb类，证据水平C）。（新建议）对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂的患者，使用静脉rtPA可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当的直接因子Ⅹa活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2天（假设肾代谢功能正常）。（Ⅲ类，证据水平C）。（新建议）JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.美国：在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg（I类，证据水平B）中国：准备溶栓者，应使收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg•最初12小时内，1次/小时；•以后12小时内，每1次/2小时；生命体征•最初2小时内，1次/15分钟；随后6小时，1次/30分钟；•此后1次/60分钟，直至24小时。血压180/100增加次数血压•最初2小时内，1次/15分钟；随后6小时，1次/60分钟；•此后1次/4小时，直至24小时。神经功能•注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿等过敏症状和体征，如果发现应立即停药，酌情使用抗组胺制剂和糖皮质激素。•观察全身出血征象；如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT过敏、出血最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂出现下列情况，停止输注:过敏反应：显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化：◦意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）◦病情加重（NIHSS增加4）BP185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血◦胃肠道或腹腔内出血等溶栓前的处理若SBP185或DBP110给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍185/110mmHg，可重复一次（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。如果血压降不到理想水平（DBP≤185或SBP≤110），则不能使用rtPA溶栓溶栓过程中和溶栓后的处理——维持血压低于180/105mmHg如果发现2次或持续性收缩压185mmHg或舒张压110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则：◦给予乌拉地尔25mg缓慢静注。如果血压仍185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。◦在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。◦静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。ABC处理原则放在首位肾上腺素治疗：舌或唇部的血管源性水肿，严重的低血压扩容治疗◦维持收缩压110mmHg考虑使用激素/抗组胺类药物加拿大的病例系列研究显示：有1.5%溶栓患者出现舌源性肿胀过敏反应溶栓后30分钟出现溶栓后20小时缓解发生tPA→纤溶酶→补体和激肽激活→肥大细胞激活→组胺释放→血管渗漏→皮肤、皮下、粘膜水肿用药时或用药后2小时内发生发生率1.3%-5%合用ACEI者高达14%岛叶/额叶梗死者多见治疗停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗组胺药，比如扑尔敏（H1）、苯海拉明（H1）、异丙嗪（H1）、雷尼替丁（H2）皮质激素肾上腺素，吸入或注射溶栓后症状恶化出血转换脑梗死复发原梗死进展癫痫低血压感染低血糖脑水肿症状性脑出血研究对照组溶栓组PNINDS3.5%7.9%0.006ECASSII0.2%2.4%0.008ECASSIII2.2%5.3%0.023SITS-MOST0.2%1.9%0.022IST-31.0%7.0%0.0001ECASSIIIdefinition–Symptomaticcerebralhaemorrhagewasdefinedasanybloodinthebrainorintracraniallyassociatedwithaclinicaldeteriorationof≥4pointsoftheNIHSSforwhichthehaemorrhagehasbeenidentifiedasthedominatingcauseoftheneurologicdeterioration.ECASSIIdefinition–Anyintracranialbleedand4pointsormoreworseningontheNIHSSscorefrombaselineorthelowestvalueinthefirst7days,oranyhaemorrhageleadingtodeath.NINDSdefinition–AhaemorrhagewasconsideredsymptomaticifitwasnotseenonapreviousCTscanandtherehadsubsequentlybeeneitherasuspicionofhaemorrhageoranydeclineinneurologicstatus.Todetectintracranialhaemorrhage,CTscanswererequiredat24hoursand7to10daysaftertheonsetofstrokeandwhenclinicalfindingsuggestedhaemorrhage.SITS-MOSTdefinition–Localorremoteparenchymalhaematomatype2onthe22-to36-hourpost-treatmentimagingscan,combinedwithaneurologicdeteriorationof4pointsormoreontheNIHSSfrombaseline,orfromthelowestNIHSSvaluebetweenbaselineand24hours,orleadingtodeath.神经功能恶化新发头痛恶心、呕吐血压急性升高癫痫发作HI-1型梗死灶边缘斑片状小出血；HI-2型梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应；PH-1型梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应；PH-2型致密的血肿，30%梗死区，有明显占位效应；SAH-1型局灶性珠网膜下腔内高密度；SAH-2型弥漫性珠网膜下腔内高密度；PHr-1型远离梗死区的小至中等血肿；可有轻度占位效应；PHr-2型远离梗死区的大的融合血肿，有明显占位效应；PH1PH2HT1HT2PHr1研究显示，仅仅PH-2型与溶栓后24h神经功能恶化和3m死亡呈显著相关CourtesyofR.vonKummer,Dresden,Germany.静脉/动脉穿刺点-压迫止血↑BP–颅内出血↓BP,伴休克–胃肠道/腹腔内出血输血，凝血功能检查，神经外科会诊纤溶状态获得纠正后才应考虑外科手术治疗症状性ICH请神经外科或血液科会诊CT随诊-神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置静脉注射t-PA，颅内大动脉阻塞24小时内血管再通率较低；◦颈内动脉再通率14%◦大脑中动脉再通率55%血管内治疗有较高的血管再通率，尤其是颅内大动脉闭塞。首都医科大学宣武医院神经内科如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（I类，证据水平B）。（新建议）。动脉溶栓要求患者处于经验丰富的卒中中心，中心能够快速完成脑血管造影并有训练有素的介入医师。应当强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的人（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）选择机械取栓时，支架取栓器（如