解剖--胸壁

解剖胸壁胸壁可分为浅、深两层结构。浅层结构包括皮肤、浅筋膜；深层结构包括深筋膜、胸廓外肌层、胸廓、肋间隙软组织（肋间肌、血管和神经）以及胸内筋膜等。▍浅层结构皮肤胸前区和胸外侧区皮肤较薄。胸骨区皮肤移动性小，其余部位皮肤有较大的移动性。胸前区皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。浅筋膜胸前区和胸外侧区的浅筋膜与颈部、腹部和上肢浅筋膜相延续。浅筋膜内含浅血管、皮神经、浅淋巴管、女性乳腺和脂肪。其厚度个体差异大。1.浅血管(1)动脉：主要有胸廓内动脉、肋间后动脉和脑动脉的分支。1）胸廓内动脉穿支：在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。女性胸廓内动脉的第1~4穿支较粗大，发出分支至乳房，在作乳腺癌根治术时应注意结扎这些动脉。2）肋间后动脉的分支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前区和胸外侧区的皮肤、肌和乳房。3）腋动脉的分支：胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。(2)静脉：主要有胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。浅筋膜内的浅静脉吻合成静脉网，并汇集成胸腹壁静脉（thoracoepigastricveins)。胸腹壁静脉起于脐周静脉网，沿腹前外侧壁上部上行至胸前、外侧区，汇入胸外侧静脉，收集腹前外侧壁上部、胸前区和胸外侧区浅层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当肝门静脉回流受阻时，借此静脉可建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时产生静脉曲张。2.皮神经胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。(1)锁骨上神经（supraclavicularnerves）：约3-4支，为颈丛的分支，自颈丛发出后经颈部向下跨越锁骨前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。(2)肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线或腋中线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部的皮肤；近胸骨外侧缘处发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。第2~4肋间神经的前皮支和第4~6肋间神经的外侧皮支还分布于女性乳房。肋间神经的皮支分布具有两个特点：①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤；第4肋间神经分布于男性乳头平面；第6肋间神经分布于剑突平面；第8肋间神经分布于肋弓平面。肋间神经皮支的分布特点有助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤节段。②重叠分布，相邻的3条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。一条肋间神经受损,其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经同时受损时,才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。临床上常在胸前外侧壁取皮瓣和肌皮瓣作为移植体，以修复皮肤缺损或肌功能重建。常用的皮瓣有：①胸前外侧壁外侧部皮瓣，此区的皮肤薄，皮纹细，色泽良好，皮肤的移动性较大，供区切口缘容易对合，血管蒂长，是头面部植皮较理想的皮瓣供区。皮瓣的主要动脉为胸外侧动脉，主要皮下静脉为胸腹壁静脉。②胸大肌皮瓣，胸大肌纤维丰厚，切取带血管神经蒂的肌皮瓣，适用于受区肌功能重建。肌皮瓣的主要血管为胸肩峰动、静脉，经锁骨中点下方3?5cm处出入胸大肌；主要神经来自臂丛的胸内、外侧神经。乳房乳房（mamma）是皮肤特殊分化的器官，其形态发育受内分泌激素的影响，故具有明显的性别特征。男性乳房停止于青春期前状态，终生不再发育。在女性，从十四五岁开始，乳房逐渐发育完善，并在妊娠的后几个月和哺乳期迅速增生增大。1.位置和形态结构：女性乳房位于胸肌筋膜浅面。发育良好的乳房呈半球形，上界可达第2肋水平，下界达第6肋水平，内侧邻近胸骨侧缘，外侧可达腋中线。乳房外上份的腺组织可在胸大肌下缘、平第3肋间隙处穿腋筋膜孔伸入腋窝，称为“腋尾'（axillarytail）。乳房外上1/4象限是乳腺癌的好发部位，检查乳房时切勿遗忘“腋尾”。乳房由皮肤、皮下脂肪、结缔组织和乳腺等构成。乳头（nipple）位于乳房中央，在男性约在锁骨中线上平第4肋间隙；在女性则随乳房发育的情况及授乳的情况而变化。乳头周围含有较多色素的皮肤环形区称为乳晕（areolaofbreast），妊娠前呈淡红色，妊娠后呈棕褐色，终生不褪色。乳晕皮肤深面无脂肪，紧邻许多输乳管。乳晕皮肤内含有乳晕腺、汗腺和皮脂腺，乳晕腺分泌脂类物质滋润乳头，孕期和泌乳期腺体显著增大。乳腺（mammarygland）位于胸前壁浅筋膜浅、深两层之间，它与胸大肌和前锯肌表面的深筋膜之间隔以疏松结缔组织，此处为乳房后间隙（retromammaryspace)。每侧乳腺被结缔组织分隔成15~20个乳腺叶。每一腺叶有一个输乳管（lactiferousduct），以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头的输乳孔。腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊。乳腺和输乳管周围的纤维束，连于皮肤和浅筋膜深层之间，称乳房悬带（suspensoryligamentofbreast）或Cooper韧带，对腺组织和脂肪起支持和固定作用。韧带两端固定，无伸展性。乳腺癌侵及Cooper韧带，致韧带相对缩短，牵拉皮肤向内凹陷，使皮肤表面呈“酒窝征”。当乳腺癌肿扩大累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，造成乳房局部皮肤呈“橘皮样”改变,是乳腺癌的重要体征之一。由于输乳管以乳头为中心呈放射状排列，因此乳腺脓肿切开引流时，宜作放射状切口，以防损伤输乳管。乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口，愈合后皮肤切口不明显，切开皮肤后作钝性分离引流脓液，切口不宜深。若为乳腺深部脓肿，可自乳房下方与胸壁交界处的皮肤作弧形切口，经乳腺后间隙引流。此切口可避免损伤过多的腺组织，但要注意把脓腔之间的纤维隔切断，使其引流畅通。乳房后间隙内有疏松结缔组织等，但无大血管，有利于隆胸术时将假体植入，使乳房隆起。2.血管：乳房的动脉主要有胸廓内动脉的肋间前动脉、腋动脉的分支（胸外侧动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉等）和上4条肋间后动脉的前穿支。乳房的血供来源中，胸外侧动脉约占68%,胸廓内动脉占30%。乳房的静脉在临床上亦颇重要，不仅是因为静脉指示了淋巴引流的道路，还因乳腺癌可沿静脉转移。静脉受侵犯以后可产生远处转移。乳房的浅静脉汇入腋静脉、颈前静脉及胸廓内静脉;乳房的深静脉汇入胸廓内静脉、腋静脉及肋间静脉。胸廓内静脉是乳房静脉回流的主要静脉，也是乳腺癌肺转移的重要途径之一。肋间静脉向后与奇静脉系及椎管内静脉丛有交通，所以，乳腺癌晚期，可扩散到身体各部。3.神经：主要由锁骨上神经分支及第2-6肋间神经的前、外侧皮支分布，传导乳房的感觉。其交感神经纤维分布至乳房，支配腺体分泌和平滑肌收缩。4.淋巴引流：女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深两组。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内。两组之间广泛吻合。乳房的淋巴主要引流至腋淋巴结，部分回流至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。引流方向主要有以下5条途径：①外侧部和中央部的淋巴管汇集成2~3条较粗的淋巴管，沿胸大肌下缘，经“腋尾”注入腋淋巴结前群（胸肌淋巴结），是乳房淋巴回流的主要途径，乳腺癌淋巴转移较早侵犯此群。②上部的淋巴管注入腋淋巴结尖群和锁骨上淋巴结。③内侧部的淋巴管穿经第1~5肋间隙，经肋间淋巴管注入沿胸廓内血管排列的胸骨旁淋巴结，胸骨旁淋巴结发出的淋巴管可经胸骨柄后淋巴结与对侧吻合。④内下部的淋巴管注人膈上淋巴结前组，并与腹前壁上部及膈下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管交通。⑤乳房深部的淋巴管经乳房后间隙注人分布于胸大肌和胸小肌之间的胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结），或汇集成2~3条较粗的淋巴管，穿过胸大肌和胸小肌，直接注入腋淋巴结尖群。乳腺癌根治术时需切除胸大、小肌及其筋膜，广泛清除腋淋巴结，术中应特别注意保护邻近的血管和神经。乳腺癌的转移途径：包括局部扩散、淋巴转移和血运转移。①局部扩散，癌细胞沿输乳管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。②淋巴转移，与上述乳房淋巴引流途径密切相关。③血运转移，以往认为血运转移多发生在晚期，但有些早期乳腺癌已有血运转移。癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血液循环而远距离转移。较常见的远距离转移依次为肺、骨和肝。▍深层结构深筋膜胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层。浅层较薄，覆盖于胸大肌和前锯肌表面，向上附着于锁骨，向内侧与胸骨骨膜相连，向下、向后分别与腹部和胸背部深筋膜相延续。深层位于胸大肌深面，上方附于锁骨，包裹锁骨下肌和胸小肌，在胸小肌下缘与浅层融合，续于腋筋膜。其中位于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜（clavipectoralfascia）。胸肩峰动脉和胸内、外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大、小肌，头静脉和淋巴管则穿此筋膜分别注入腋静脉和腋淋巴结。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸外侧神经和头静脉。胸廓外肌层胸廓外肌层包括胸上肢肌和部分腹肌。浅层有胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；深层有锁骨下肌、胸小肌和前锯肌。1.胸大肌（pectoralismajor）位于胸前区，起自锁骨内侧半、胸骨和第1~6肋软骨，止于肱骨大结节嵴。根据不同的起始部位，分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支，前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。胸大肌可使肩关节内收、旋内和前屈，如上肢固定，可上提躯干，也可提肋助吸气。2.胸小肌（pectoralisminor）位于胸大肌深面,起自第3~5肋，止于肩胛骨的喙突，由胸内侧神经支配。作用为拉肩胛骨向前下，当肩胛骨固定时，可上提肋助吸气。3.前锯肌（serratusanterior）位于胸外侧区，为一宽薄扁肌。起自第1-8或9肋骨，止于肩胛骨内侧缘及下角。主要由胸背动脉供血，胸长神经支配。该肌可拉肩胛骨向前紧贴胸廓，肩胛骨固定时，可上提肋助深吸气。若手术不慎损伤胸长神经，前锯肌瘫痪，可出现“翼状肩”。胸大肌和前锯肌位置表浅，较为宽大，可供肌瓣移植。临床上常用胸大肌填充胸部手术的残腔或修补胸壁缺损。此外，胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植可用于修补下颌骨和面部。胸廓和肋间隙胸廓（thoraciccage）除保护和支持胸腔内脏器和一部分腹腔器官外，主要参与呼吸运动。胸廓由12块胸椎、12对肋、1块胸骨及它们之间的连接构成。肋骨和肋软骨构成了胸廓的绝大部分。肋骨和肋软骨表面均有骨膜覆盖，骨膜含有丰富的血管，供给肋骨及肋软骨的营养。切除肋骨和肋软骨时，应保留骨膜，因骨膜内层细胞有分化为骨或软骨的能力，再生能力强，可再生肋骨或肋软骨。第7颈椎横突有时发出颈肋（cervicalrib）,其前端常游离，也可借助纤维束或关节与第1肋相连。颈肋的出现率约为0.5%，有可能压迫臂丛的下干，引起前臂、手内侧的疼痛以及手肌萎缩，如压迫锁骨下动脉则可影响上肢的血液循环。相邻两肋之间的间隙称肋间隙（intercostalspace），11对肋间隙内有肋间肌、肋间血管和肋间神经等结构。各肋间隙的宽度略有不同，一般来说上位肋间隙较下位宽，前部较后部宽，前份以第2、3、4肋间隙最宽，胸廓内动脉结扎多在此处进行。由于第6、7肋软骨相互靠拢，故在胸骨旁的第6肋间隙很窄，几乎不存在。肋弯曲有弹性，其中第5~8肋曲度较大，但缺乏保护和活动度，因此肋骨骨折多见于第5~8肋。骨折断端若向内移位，可刺破胸膜、肺和肋间后血管，引起胸膜腔积气（气胸）、胸膜腔积血（血胸）和肺不张。1.肋间肌位于肋间隙内，由浅入深为肋间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。（1）肋间外肌（intercostalesextemi）：位于肋间隙浅层，起于上位肋的下缘，止于下位肋的上缘，纤维方向由后上斜向前下方。该肌自肋结节向前至肋软骨止，更向前，为肋间外膜（externalintercostalmembrane）所代替，直达胸骨侧缘。该肌受肋间神经支配，具有提肋助吸气的作用。（2）肋间内肌（intercostalesintemi）:位于肋间外肌深面，起自下位肋上缘，纤维方向由后下斜向前上方，止于上位肋的肋沟外下缘，自胸骨侧缘向后达肋角处，再向后，移行为肋间内膜（in