器质性室性心动过速射频消融-丁燕生

器质性室性心动过速射频消融北京大学第一医院丁燕生器质性室速♥器质性室速占所有室速的80%～90%左右。♥常见发生器质性室速的疾病包括：冠心病陈旧性心肌梗死致心律失常性右室心肌病/发育不良扩张性心肌病先心病手术新室修补术后♥器质性室速发生的主要电生理机制是围绕心肌疤痕组织的折返，约占90%左右，束支折返或局灶性机制约占10%左右。室性心律失常+心衰猝死心功能分级与猝死1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%CHF其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%CHF其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%CHF其他猝死(N=27)NYHAIVMERIT-HF研究死亡模式分析发现:NYHAII/III的患者猝死比例高于心衰恶化器质性心脏病室速机制特点♥疤痕依赖性起源于异常低电位区在疤痕区起搏标测——长S-QRS可以诱发和拖带♥束支折返性典型LBBB或RBBB形态H-H领先于V-V♥局灶起源不能拖带局部消融时可发作VT或VT频率加速器质性心脏病VT电生理特点♥诱发出的VT血流动力学不稳定♥诱发出的VT不持续♥多形性VT♥临床VT与电生理诱发VT♥不能诱发临床VT♥高死亡率传统标测方法♥激动顺序标测精确简便成功率高，不适用于VT时血流动力学不稳定及诱发VT困难者♥起搏标测精确度稍差，适于不宜采用激动顺序标测方法者♥窦性心律下浦肯野电位标测较起搏标测简便、直观，与激动顺序标测法结合使用♥拖带标测适用于折返性室速，判断折返环的出口室速基本标测方法局灶起源VT♥激动顺序标测♥起搏标测折返性VT♥激动顺序标测♥拖带标测致心律失常性右室心肌病Epsilon电位—低电压—晚电位经导管消融治疗器质性室速♥经导管标测和消融器质性室速的传统方法包括：激动标测、起搏标测、拖带标测并测量起搏后间期、标测孤立的舒张期电位等，对血流动力学稳定室速消融有较高的成功率。三维指导下室速的导管消融方法♥Carto指导下：1：窦性心律下寻找孤立晚电位和疤痕区起搏标测指导消融2：窦性心律下基质标测后寻找缓慢传导通道进行消融♥EnSiteNavX指导下致心律失常通道的标测及消融♥EnSiteArray指导下非接触标测识别心室激动电压图及室速激动出口指导致心律失常性通道的标测关键边界区的标测Carto指导下电压标测图JAmCollCardiol2006;47:2013–9致心律失常性通道的解剖学基础器质性心脏病VT机制与标测器质性心脏病室速消融策略疤痕依赖性VT窦性心律下识别疤痕区——双极电位＜1.5mV窦性心律下识别折返环出口——起搏标测诱发VT稳定的VTVT不稳定拖带标测识别峡部起搏标测窦性心律下电压标测拖带标测隐匿拖带PPI=VTCLABLDP心梗后室早：基质标测+激动顺序标测舒张期延迟碎裂电位器质性室性心动过速病例♥男性，69岁♥缺血性心脏病，EF30%♥因药物难治性VT植入ICD，ATP治疗110次，电击治疗5次♥CARTO标测下行VT消融，未能消除VT，但使VT形态发生改变♥术后第11-15周因VT发作ICD给予ATP治疗10次，患者第7个月死于急性胰腺炎消融过程中出现的7种形态VT，括号内标注为VT的周长心脏实体解剖和电解剖示意图A：沿室间隔将左室剖开，黄线包绕的区域为瘢痕区，桔黄色箭头所指区域为消融区B：对瘢痕区和消融区进行测量C：CARTO指导下的电压标测和消融实体解剖测量值电解剖标测测量值瘢痕区面积（cm2）58.463.3消融区长径（cm）11.012.5消融区横径（cm）2.12.8病例介绍♥代XX，男，53岁，河北人，农民♥阵发心悸4年♥每年发作1-2次，每次持续2-4小时，伴胸闷大汗意识模糊，有晕厥史♥发作时心电记录：VT，HR272bpm♥家族史：一弟30岁猝死Epsilon电位与心室内电位病例-室速P电位射频消融术中室速持续室速消融RFCN-ON小结♥临床器质性室速常见♥三维标测均有良好的准确性♥明显提高手术安全性及成功率♥对心功能较差或猝死高风险者应有ICD保护