预防管路滑脱及防范措施

防范管路滑脱管理制度管路滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路的脱落。管路滑脱可造成病人损伤、住院天数延长、病人花费增加，甚至危及病人生命导致死亡。一、对置管的患者进行管路滑脱高危因素评估，确定管路滑脱高危人群。二、评分≤8分为导管滑脱Ⅰ度危险，导管滑脱风险较低，采取常规防范措施；评分＞8分为导管滑脱Ⅱ度或Ⅲ度危险，应建立导管滑脱风险评估表及导管滑脱高危人群跟踪评估表，并采取相应的防范措施；8分＜评分≤12分为Ⅱ度危险，每天跟踪评估记录一次；评分＞12分为Ⅲ度危险，每班跟踪评估记录一次。三、护理人员落实导管滑脱防范措施，严格遵守导管护理操作规程，各种导管妥善固定，标识规范醒目，按时巡视，保持引流通畅，告知患者、家属防范导管滑脱注意事项，根据情况合理安排家属陪伴。床头悬挂“预防导管滑脱”警示标识，躁动不安的患者在家属或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。必要时遵医嘱使用镇静剂。四、按分级护理要求及时巡视病房，发现异常情况及时处理。五、护士长定期组织护士学习管路滑脱的应急处理预案，护士应熟练掌握，并有考核记录。六、当患者发生管路滑脱时，应按以下要求进行处理：1.迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。2.立即向护士长汇报，在24小时内通过医疗安全（不良）事件上报系统及时上报护理部，详细记录导管类型、发生管路滑脱的具体情况、应急处理措施、有无并发症等。3.护士长组织科室护士认真分析讨论，制定改进措施，以防各种管路滑脱，不断改进工作，保证护理安全。七、发生管路滑脱的科室不得隐瞒不报，一经发现给予批评教育，并纳入护士长及科室的绩效考核。八、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。管路滑脱防范措施一、准确评估1.评估时机：新置入、院外/转科带入管路需首次评估；患者出现意识状态等病情变化，合作程度、固定状态发生改变时应再次评估。2.评估确定管路滑脱高风险人群：年龄≥65岁或≤6岁，精神异常，意识障碍，认知障碍，固定处分泌物多，置管不易固定，频繁或剧烈呃逆/呕吐/咳嗽，不耐受，有拔管史等。3.根据管路留置的部位、置管重要性、脱管危害程度，判断管路类型：（1）高危管路：气管插管、气管切开套管、鼻胆管、过吻合口下胃管、T管、引流管（脑室/胸腔/心包/吻合口/经皮肝胆管/胰腺）、动脉置管、透析管、全膀胱切除术后输尿管支架管、CVC、PICC等。（2）中危管路：空肠营养管、各种造瘘管（胃/肠/肾/膀胱）、伤口引流管（球）、引流管（腹腔/盆腔/陶氏腔/关节腔）、三腔管等。（3）低危管路：胃管、导尿管、肛管等。二、清晰标识1.管路标签：规范使用管路标签，清晰标注名称、置管日期、置管/维护人，对折粘贴于管路适当处（不影响患者舒适度及管路安全，便于观察处）。2.床头标识：（1）管路（名称）标识：包括非持续引流、需定时开放且不易直观显见的管路，深静脉置管如CVC、PICC要求挂标识。（2）“预防管路滑脱”警示标识：评估为高风险人群的患者。3.护士站白板、交接班报告本对高风险患者交接提醒，有效警示（责任护士、患者及陪护人员须清楚标识及警示意义，同时提醒值班医护人员共同关注，加强防范）。三、妥善固定强调对于科室新置入管路、院外/转科带入管路，应细致了解管道性能、置管深度、固定要求等具体情况，妥善固定。1.根据管路特性、固定要求、固定部位状况及病情，正确选择固定材料。2.气管插管或气管切开患者应用固定带系紧管道后绕于耳后妥善固定导管（经口插管者包括对牙垫的固定）。固定带应以伸进一指为宜，过松易引起管道脱落，过紧会妨碍患者正常呼吸及头面部静脉回流。3.深静脉置管：股静脉置管固定于大腿内侧，颈静脉置管应固定于耳后，避免患者躁动时抓脱。4.胸管、腹腔负压引流管：选择适宜患者的胸带/腹带，保持胸带/腹带固定的适度松紧，用别针将导管固定于胸带/腹带上。5.深静脉置管、桡动脉插管、漂浮导管等患者，应定期更换贴膜，观察置管处缝针固定情况。6.脑室引流管的细管应盘旋一圈固定于头部后再连接引流袋。7.正确掌握固定方法（高举平台法、螺旋法等），固定牢固管路（敷贴/胶带、管路、皮肤充分粘合，无空隙，无松卷）。8.管路或引流装置妥善放置及固定，翻身、活动时留有一定活动空间。四、密切观察1.按分级护理巡视病房，对管路滑脱高风险患者及高危管路加强观察，发现病情变化、管路或引流异常，及时处理。2.观察管路放置部位、置管时间、是否通畅、引流液性质及量等。3.仔细检查管路固定、管路接口处连接牢固妥当：发现患者出汗、敷贴卷边、固定松脱等及时加固，或更换敷贴/胶带；执行预防跌倒安全措施，防止跌倒导致管路滑脱。4.主动关心患者，注意卧位舒适、冷暖等、及时满足患者翻身、大小便、进食等生活护理需求。5.了解患者心理及留置管路耐受情况，进一步做好留置管路必要性宣教，防止患者自行拔管。（1）吸痰、穿刺、翻身等操作时动作轻柔，尽量减轻患者痛苦。（2）夜间患者迷走神经兴奋，易出现头痛、烦躁、幻觉等导致在睡眠状态下意外拔管，需加强观察及防护。6.掌握拔管指征（含效期，避免管路过期导致感染或断裂），及时与医师沟通，遵医嘱及时给予拔除各种管路。7.按护理文书书写规范要求，记录置管时间、管路名称、刻度、数量及宣教，院外带入管路记录于护理病历首页，PICC内容同时记录于PICC手册。五、落实宣教1.患者及陪护知晓留置管路目的、重要性及存在的风险因素。（1）床边有预防管路滑脱健康教育宣传资料。（2）对于特别不配合者，请医师一起详细告知。（3）对不能说话及其他语言沟通障碍者，可使用图谱、文字、手势等方法交流。2.管路勿受压、打折，避免局部剧烈活动；保持固定部位干燥、清洁。3.管路固定出现异常，置管部位出现红肿、疼痛、渗血、渗液等，应及时通知医护人员，切勿自行拔管。4.置管患者活动，应在护士指导下进行。（1）床上变换体位（如翻身、活动、进食、排便等）时，注意管路固定是否牢固，引流装置妥善放置正确位置；必要时夹闭管路，注意预留适宜长度，防止牵拉；附带引流装置可用别针或系带固定在床沿或衣物上，防止受压、扭曲、打折，方便患者活动。（2）下床或外出检查，酌情将引流液倾倒，引流装置（用系带）妥善固定，位置低于穿刺点，必要时夹闭管路，防止牵拉。5.在医护人员指导下，配合实施安全、有效的保护性身体约束。（1）患者双手距离管路有安全距离，防止管路拉扯滑脱。（2）家属勿擅自调整约束装置；可让患者手中抓我柔软物品，给予抚触、音乐、交流等，促进放松，缓解约束不适。（3）如松解约束，需加强防护；操作者须将松解的约束带挽握在手中，并距离管路有安全距离。特别对于气管插管或气管切开的危重患者，至少有2—3名人员协助，在医护人员的指导、保证管路及患者安全的情况下，再变动患者题为并进行其他操作，防止坠床、管路滑脱、皮肤损坏等事件发生；24小时床边陪护，不离人，家属更换时做好交接班，了解预防管路滑脱健康教育内容。六、其他措施1.精神异常或烦躁患者根据一株给予镇静止痛药物，注意用药效果及不良反应。2.根据管路固定需要提供各类固定材料，病区有预防管路滑脱管宣教单。3.组织护士、护理员专项培训并考核合格，人人掌握预防管道滑脱的评估、标识、固定、观察、宣教，学习管路滑脱紧急处理预案及流程、管路滑脱上报流程等相关知识并有记录。4.根据患者留置管路情况，病区/创办备置应急物品，如气管切开、气管插管的危重患者，按照应急预案床边配备气管钳或气管插管盘等。5.发现疑难、复杂管路，即使申请护理会诊，知道固定方法及护理，防止管道滑脱。6.如发生管路滑脱，应及时组织管路滑脱发生案例讨论分析，制定切实可行防范措施，进行追踪并持续改进。