检验科简报---质量管理与持续改进

1检验科质量管理与持续改进-----马春红2012.11.202一、人员组成二、业务范围三、试剂管理四、仪器设备五、质量管理六、安全管理七、科室提升概述3一、人员组成根据科室的发展趋势,合理安排人员4检验科成立于1950年，是我院重要的临床医技科室之一，承担着全院的临床检验工作。现共有职工26名，其中：副主任技师1名；主管检验技师5名；主管护师1名；检验医师3名；检验技师9名；检验技士4名;护师3名一、人员组成5一、人员组成学历结构如下：硕士研究生5名:占19.2%本科生6名:占23.1%其他学历：占57.7%本科及以上人员比例达到三级医院标准。良好的人才梯队建设，为检验科的全面发展奠定了基础。6一、人员组成--专业培训好医生继续医学教育院内培训科内学习全方位、多层次培训7一、人员组成--资质认定工作人员均取得相应岗位的任职资格，并经过培训及授权8二、服务指南检验科本着“一切为了病人，一切服务于病人；一切为了临床，一切服务于临床”的目标，不断完善自我，为临床及患者提供准确、及时的服务！9二、服务指南--服务承诺三班制/每星期全天侯服务生化组（三班）免疫组（三班）临检组（三班）血凝组（三班）微生物组（三班）采血组（白班）可提供114项急诊检验服务检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务10二、服务指南--业务范围6高血压四项、丙肝RNA、毒物分析委外检测19血流变血流变室1凯氏定氮营养代谢室1人类免疫缺陷病毒初筛HIV初筛实验室66肝、肾、电解质、心肌酶、血气、血糖、血脂等生化室2乙肝脱氧核糖核酸及丙肝核糖核酸检测PCR室20常规细菌培、真菌、厌氧菌培养及药敏等检测项目微生物室164肝炎系列、体液免疫、激素、肿标、自身免疫等免疫室11D-二聚体及凝血酶原、纤维蛋白原等凝血因子测定血凝室82三大常规、骨髓及细胞组化及溶血检测等项目体液/血液室7铜、锌、钙、镁、铁、铅、镉检测等项目；微量元素项目项目类别组别增加、完善检验项目，满足临床需求11二、服务指南--业务范围高精尖的技术项目不断开展：12二、服务指南--委托检验管理对于本院不能提供的特殊检验项目委托具有一定资质的实验室检验。13二、服务指南--委托检验管理对确立的委托实验室的各种资质进行验证14二、服务指南--委托检验管理签署相关协议，医务科进行授权，定期讨论委托实验室服务质量改进问题15三、试剂管理建立了完整的试剂管理、评估程序，并依此执行16三、试剂管理17四、仪器设备管理18四、仪器设备管理仪器作业指导书仪器档案19四、仪器设备管理新增仪器的岗前培训新增仪器查核表包括：是否进行培训、考核；考核后是否进行授权操作；是否建立仪器档案；是否制定SOP文件；是否建立日常维护、保养记录表；是否建立大型仪器保养手册。20四、仪器设备建立完整的仪器、设备管理制度，并依此执行科室一级管理设备科二级保养维护21五、科室质量管理22五、质量管理--全面质量控制的实施分析前质量管理：是指从临床医生开出医嘱，到分析检验程序启动前的管理（包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输）。分析中质量管理：是指标本在实验室检测阶段的质量保证过程，包括开设新项目的论证、室内及室间质量控制的评估、试验结果参考范围判断、疾病诊断临界值确定等。分析后质量管理：包括检验结果的确认、检验报告的解释、临床的咨询、听取患者的意见或投诉。23五、质量管理--全面质量控制的实施质量控制是为满足质量要求所采用的作业技术和活动,是对临床实验室的基本要求。质量控制的要素包括:人员培训与考核设施和环境检验方法标本处理质量控制检验报告单管理检测系统的维护和功能检查：仪器与试剂室内质量控制室间质量评价纠正措施记录24五、质量管理--质量管理体系的建立质量手册程序性文件质量记录（表格、记录本等）作业指导书（标准操作规程）纲领文件支持文件支持文件佐证资料整个实验室及领导使用实验室各部门使用具体工作人员使用质量体系运行的证实依据质量体系文件的修订与实施25五、质量管理--质量管理体系的建立完整的质量体系文件：管理制度；质量手册；程序文件；作业指导书26五、质量管理--全面质量控制的实施培训考核档案质量管理档案追踪查核档案27五、科室质量管理--全面质量控制的实施参与室间、室内质控，保证检测项目准确性28五、科室质量管理--全面质量控制的实施详细的质量管理记录：规范的记录使各个环节均有据可查，既保证了质量，又减少了麻烦。29六、安全管理--危害物质管理危害性化学物质档案目录危害性化学物质查核表30六、安全管理--危害物质管理制定危险化学品管理制度规范管理流程制定生物危害物质管理制度31六、安全管理--危害物质管理当发生危害物质溢洒、泄漏，立即启动科内应急处理程序32六、安全管理--危害物质管理效果确认改善后每类危险化学品均能够按互抵性分类存放；且重要部门均配备危险化学品储存柜。对策处理1.检验科负责讲解危险化学品的不相容性；2.后勤部门负责危险化学品储存柜的购入和固定；3.检验科、保卫科负责查核计划实施1.讲解危险化学品存放不相容的知识；2.制作危险化学品混存性能互抵表；3.购入危险化学品储存柜；4.固定危险化学品储存柜。计划全院各部门的危险化学品存放正确，无不相容互抵的存放现象。PDCA33六、安全管理--实验室安全管理定期对各种防护设施的有效性进行监管34六、安全管理--实验室安全管理实验室配置了各种应急设施及急救耗材35六、安全管理--菌株、毒株管理菌株管理档案菌株管理、使用核查表包括：库存数量；标签标识；使用记录；菌株确认；废弃销毁。36六、安全管理--实验室安全管理检验科定期进行消防及溢洒物处理演练37六、安全管理--实验室安全管理每季度召开安全管理委员会会议检验科据此召开安全防范会议38六、安全管理--实验室安全管理感染和危险性废弃物均通过高压灭菌处理对灭火器、电器、电路等逐级核查39七、持续改进--质量改善追踪质量改善定时追踪持续改进床旁检验管理提高仪器设备规范操作合格率提高医院感染管控水平提高实验室安全防范意识提高危急值处理回报率提高标本处理的合格率提高检验报告准确率检验报告时限追踪40七、持续改进--床旁检验管理床旁检验是以护理为重点在患者床旁进行的即时检验，目前已广泛应用于各个临床科室、检验科，甚至用于自我监测。其迅猛发展和普及应用使其质量控制成为岌待解决的问题。应用信息化对床旁检验质量进行控制，即节约人力，又保证患者安全。41七、持续改进--床旁检验管理检验科对全院的POCT进行培训培训、考核合格后进行授权42七、持续改进--床旁检验管理鼠标右键点击屏幕左上角的圆形图标，选择“质控记录”，如下图：各临床科室POCT管理窗口43七、持续改进--床旁检验管理在“检验项目”中选择相应的项目，并在“质控物”窗口中，把要填写数据的质控物前面的复选框打上对勾，如下图：质控物检验仪器临床科室POCT检验仪器和质控物选择44七、持续改进--床旁检验管理如果质控数据一旦失控，请点击窗口右上角的“质控规则及失控处理”按钮，查看处理方法。如下图：简易的失控原因分析及处理方法提示功能方便了临床的操作45七、持续改进--床旁检验管理检验科的LIS系统与临床各科室床旁检验质控管理系统进行对接，实时监控各科室床旁检验质量情况。当出现失控检验科的LIS系统及临床科室床旁检验质控管理系统都会出现明显警示。如下图：出现红色标识提示失控检验科POCT管理软件实时对临床各科室床旁检验质控情况进行监控46七、持续改进--床旁检验管理检验科每月下临床对POCT执行、保养情况进行督导检查47PDCA七、持续改进--床旁检验管理效果确认对策处理1.建立标准的床旁检验项目质控确认、报告、追踪流程。2.提高全院床旁项目质控的重要意义。3.质管科及相关科室每月对床旁项目质控情况回报进行追踪检查。计划实施1.由医务科及检验科组织各床旁检验仪器厂家进行筛选，选出稳定性最好的检测仪器；2.统一全院床旁检验仪器及试剂，检验科根据厂家信息制定质控标准。3.对全院医护人员进行质控监测培训。4.LIS系统连接临床及检验科，每天由临床上传当日质控，检验科人员每日判断质控状况并通报临床。计划1.增加床旁检验项目的质控管理方式；2.提高床旁检验项目质量；3.使床旁检验项目在控率大于90℅。50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%合格率合格率11111111111月2月3月4月5月6月7月8月9月10月床旁检验管理48七、持续改进—提高仪器设备规范操作合格率计划1.增加检验科仪器检验项目的质控管理方式；2.提检验科仪器检验项目质量；3.使检验科仪器检验项目准确率大于95℅。计划实施1.安排有经验的老同志负责专人使用各仪器，定期交流心得，逐渐做到全员熟练使用各仪器；2.建立规范的文字材料，要求大家严格执行操作规程。3.做好仪器使用记录，定期对仪器进行维护保养，确保仪器运行正常。4.每天由仪器使用人做日质控，并每日判断质控状况。对策处理1.仪器使用人，专人专职。2.建立程序化操作规章SOP文件。3.建立仪器维护保养表，定期对仪器维护。4.提高检验科人员对日质控重要性的认识。效果确认75.00%80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%仪器效率仪器效率100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.01月2月3月4月5月6月7月8月9月10月PDCA提高仪器设备规范操作合格率49七、持续改进—提高医院感染管控水平计划1、规范检验科废弃物及危险性材料处理；2、提高微生物监测水平3、防止医院感染暴发计划实施1、废弃物和危险性材料按要求规范化处理；2、规范标本采集与处理，培养基、染色液染色方法的质量控制；3、工作人员的教育培训对策处理1、制定废弃物及危险性材料处理程序；2、制定标本采集手册；3、采用标准菌株做好培养基、染色液法的质量控制；4、严格按操作做好室内质控；5、建立主管部门监督考核机制；6、委派人员外出学习、交流、深造提高医院感染管控水平50七、持续改进--提高危急值处理回报率危急值报告制度的建立三级综合医院评审标准（2011年版）我国《患者安全目标》（2010年版）《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）危急值报告制度临床应用的意义增强了责任心，提高了检验质量增强了为临床服务和沟通的意识，提高了自身的作用和地位51七、持续改进--提高危急值处理回报率52七、持续改进--提高危急值处理回报率检验科对危急值处理、回报逐级督导流程53七、持续改进--提高危急值处理回报率检验科定期下临床督导、检查54七、持续改进--提高危急值处理回报率效果确认对策处理1.建立标准的危急值确认、报告、追踪流程。2.提高全员危急值报告的重要意义。3.质管科及相关科室每月对危急值回报进行追踪检查。4.医务科制定相应政策每月对危急值回报率进行督查。计划实施1.危急结果审核后，HIS系统出现危急结果警示图标；短信提醒开单医师出现危急值需要及时处理；2.在规定时间内危急值没有处理、回报，短信自动提醒、科室主任及结果审核者进行督导、电话追查。3.在规定时间内仍未处理回报，短信继续提醒至医务科及主管院长。4.LIS及HIS警示系统一直提示至危急值处理、回报完毕。计划1.增加危急值的通报方式；2.增加未处理、回报危急值的追踪方式；3.使危急值处理回报率达100℅。0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%处置率回报率处置率100.00100.00100.00100.00100.00100.00回报率100.00100.00100.00100.00100.00100.005月6月7月8月9月10月PDCA提高危急值处理回报率55PDCA七、持续改进—提高检验标本处理合格率效果确认对策处理：1、对患者及家属进行宣教，告知患者及家属标本留取的注意事项和方式