61基本公共卫生服务高血压患者管理

高血压患者健康管理汉川市卫生局二O一一年三月为什么要开展高血压患者管理高血压的危害巨大，防治形式严峻心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。--社区综合防治实践高血压的防治目标基本目标提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。根本目标尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。提高患者生活质量。新医改—良好的机遇与挑战国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间。要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。主要内容高血压患者管理工作流程---操作手册高血压患者管理服务规范---国家规范高血压患者分级管理---中国高血压防治指南主要依据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目操作手册关于印发《湖北省基本公共卫生服务项目考核办法（试行）的通知》鄂卫发[2010]32号中国高血压防治指南（2009基层版）一、高血压患者管理工作流程各级卫生相关部门的管理与服务职能卫生行政部门各级疾控机构乡镇卫生院/社区卫生服务中心村卫生室/社区卫生服务站经费补助对象与补助办法绩效考核要点卫生行政部门制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库。制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实。组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。卫生行政部门高血压患者健康管理工作流程示意图有专人分管高血压患者健康管理工作制定高血压患者健康管理工作年度计划制定高血压患者健康管理工作文件召开高血压患者健康管理工作会议开展调查研究，发现问题，解决问题督导检查工作落实情况总结、报告高血压患者健康管理工作情况各级疾控系统1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作；3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料；5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。各级疾控中心高血压患者健康管理工作流程示意图拟定年度工作计划依据：卫生局文件、上年工作实际提出：目标、指标明确：工作内容、具体措施和时间进度指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展工作指导：制定实施方案培训：高血压社区医生及服务团队提供：相关资料检查：落实情况督导考核高血压患者健康管理工作制定督导考核方案资料收集与档案管理具体参见《城乡居民健康档案管理服务规范》培训调查人员实施督导考核调查评估督导考核结果乡镇卫生院/社区卫生服务中心负责高血压患者健康管理的具体实施。高血压筛查患者的随访管理患者的健康检查具体内容见《国家基本公共卫生服务规范》村卫生室/社区卫生服务站1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查；2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。经费补助对象慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室为项目经费的补助对象。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本公共卫生服务经费。经费补助方法对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地财政、卫生部门核拨基本公共卫生补助资金和被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。各县（市、区）对考核成绩突出的机构予以通报表扬，对考核成绩差的机构予以通报批评。经费补助计算方法某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分×〔（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助资金总额）/∑（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值）〕。某基层卫生服务机构的考核得分＝∑（该项任务完成数量×单项考核得分×补助标准）×满意度得分。高血压患者管理补助标准：筛查、登记：5元/人；随访：20/人次。空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准100元/人.年。绩效考核要点卫生行政管理部门：采取现场考察、查阅资料对各级卫生局、财政等行政管理部门进行考核。具体考核方法及目标参见表1。疾控中心：有进行技术指导和考核评价的照片、材料、总结等过程资料，具体考核方法及目标参见表2。基层医疗卫生机构：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及目标参见表3。督导指标督导内容及标准督导方法指标/结果备注政府或有关部门出台了高血压患者健康管理的相关文件有（）无（）文件名称及文号：高血压患者健康管理有专人负责有（）无（）组织保障有高血压患者健康管理工作会议查阅相关文件有（）无（）年度工作计划查阅相关文件有（）无（）是否开展现场调研，分析问题，解决问题。查阅相关文件有（）无（）是否组织开展高血压患者健康管理相关的培训查阅培训通知、人员签到、培训课件、培训照片、总结等。有（）无（）培训次数：培训人数：是否组织相关技术指导、督导检查工作查督导考核通知、过程记录、评估报告等有（）无（）督导次数：高血压患者健康管理工作年度工作总结中央及省级经费是否到位查拨款凭证，财务报表是（）否（）国家人均元；省级人均元地方配套经费是否到位查相关文件、拨款凭证，财务报表是（）否（）地方配套经费人均元资金保障经费下拨是否及时、是否足额拨付到位查相关文件、拨款凭证，财务报表2009年基本公共卫生服务经费下拨到基层医疗机构：是（）否（）基层医疗机构的拨付标准：人均元表1高血压患者健康管理督导记录表（卫生局）单位：检查人员：陪同检查人员：督导日期：表2高血压患者健康管理督导记录表（疾控机构）单位：检查人员：陪同检查人员：督导日期：项目督导指标督导内容及标准督导方法指标/结果备注有专门的部门负责有（）无（）管理部门：组织保障有专人负责现场查看及询问有（）无（）专职人数：组织管理经费保障有基本公共卫生服务工作经费查看财务凭证有（）无（）数额：来源：工作制度有无相关工作制度查阅相关文件或资料有（）无（）制度保障工作计划和总结有无年度工作计划和总结查阅相关文件或资料有（）无（）是否接受过国家或省级培训听汇报，查看相关资料是（）否（）接受培训人次数：培训情况是否对所辖基层医疗卫生服务机构开展了相关培训查阅相关资料（培训通知、培训计划或方案、课件、签到册、影像资料等）是（）否（）培训次数：培训人数：培训和督导督导与指导是否对所辖基层医疗卫生服务机构开展了技术指导与督导查看督导计划、督导记录、反馈意见表有（）无（）督导次数：报表收集督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送基础资料好（）中（）差（）报表管理报表存档报表完整、规范保存查阅文件或者通知，查《慢病相关基本公共卫生服务报表》好（）中（）差（）接收卫生行政部门所委托的基本公共卫生服务相关任务情况（内容与完成情况）：项目督导指标督导内容及标准督导方法指标/结果备注是否有预防保健科（公共卫生科）现场查看有（）无（）机构与人员至少有3名专职公共卫生人员现场查看专职人员数：工作制度有无相关工作制度有（）无（）工作制度种类：工作计划和总结有无年度工作计划和总结查看相关文件或资料有（）无（）经费是否拨付到位是（）否（）人均拨付元合计拨付元经费使用情况经费使用情况查看拨款凭证，财务报表复印收集基本公共卫生服务经费使用情况相关报表慢病管理使用经费：元高血压患者健康管理使用经费：元是否接受过基本公共卫生服务知识的培训或指导查看相关记录是（）否（）接受培训次数：人数：组织管理培训和指导是否开展过院内培训查阅相关资料（培训通知、课件、签到册、影像资料等）是（）否（）培训次数：人数：高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。辖区高血压患病总人数估算：辖区18岁以上人口总数×18%。2010年指标要求：城市：管理率≥50%；农村：管理率≥45%。查工作报表，建档管理记录、工作总结等。辖区人口数：高血压患病人数：已管理高血压患者人数：管理率：高血压患者健康管理高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。2010年指标要求：城市：规范管理率≥60%；农村：规范管理率≥50%。1）查工作报表，建档管理记录、随访管理记录、工作总结等。2）抽查20份高血压病人管理档案，查看完整性、准确性、随访规范性1）高血压患者管理人数：规范管理人数：规范管理率：2）抽查20份高血压病人健康档案，合格份，漏项份，逻辑错误份，无动态记录份。抽查规范管理率：表3高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）单位：检查人员：陪同检查人员：督导日期：二、高血压患者管理服务规范高血压筛查重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。健康体检：从业人员体检、单位健康体检等。高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群确定标准：收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐。高危人群高血压病人确诊对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压患者的随访频率：每年至少4次面对面随访。随访内容：1、测量血压并评估是否存在危急症状，