浙江省住院病历质量

浙江省住院病历质量检查细则浙江省病历质控中心徐少明2004年3月病历书写已步入正规，其质量需定期检查。根据全省多次病历质控工作会议讨论精神，特拟订此检查细则，以便公平评审；适用于纸病历的检查。一.病历的抽取要求：1.按照等级医院评审规定，每个Ⅲ级医院抽查病历20份，其中现病历10份，归档病历10份。2.时间：归档病历为2004年1月1日以后全年的病历，现病历是检查时仍住院的病历。3.分布科室：内科：消化、呼吸、心内科、内分泌科等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历1份。外科：普外科、骨科、神经外科、泌尿外科等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历1份。ICU：现病历2份、归档病历1份。妇科：现病历1份、归档病历1份。儿科：现病历1份、归档病历1份。※病种：检查时确定。外科应为Ⅲ类以上的手术病人。※死亡病历：如内科、外科无死亡病历则用该院其他科死亡病历；如该院无死亡病历则用重症抢救病历代替；而且应在一周以前的死亡病历。4.住院时限：内科与ICU的病历应在该科住院超过7天，儿科应住院5天以上；外科病历术后3天以上；妇科应住院5天以上，术后3天以上。5.抽取病历时应由检查人员监督抽取。二.分值与质量等级：1.现档病历分值：100分中应扣除未完成的项目分值，如首页、出院记录等，计算出得分率的分值。2.归档病历分值：每份100份。3.病历等级：甲级≥90分，乙级﹦75~89分，丙级≤74分。三.病历评分表扣分方法（参看省评分表中评分标准）:1.病历首页：①“联系人”、“实习医生”、“进修医生”可免填；②有的科室没有的项目如病理切片等可免填；③缺一项扣0.5分，一般不超扣。2.一般项目：①姓名、年龄、性别、与首页一致；②地址应有市（县、区、街道）、乡（镇）、村，单位应至车间、科室等，如全无则扣1分，如不全扣0.5分。3.主诉：①一般诊断名称不许写入主诉，如发现有者扣1分；但确无临床表现，又系体检发现时可免扣；②症状持续时间较长的慢性病者应有近况描述，否则扣0.5分；③已手术获得确诊再入院者如无症状与体征可写诊断名，同时有入院目的，如无扣0.5分。4.现病史：①一般不用印象总扣分；②诱因、时间、部位、性质、程度各占0.5分，伴随病情（症状、体征）占1分，缺者逐项扣分；③阴性症状与体征不全面者扣0.5分；④疾病发展占1.5分，入院前诊断占0.5分，治疗经过占1分，如不详或未说明者按情起扣0.5分；⑤凡在病程记录中有与本病无关、又非新发现的疾病，以前就有的、现仍需同时治疗者如未写在入院病史中则扣1.5分。5.既往史：①重要疾病指结核病、各型肝炎、高血压、糖尿病等，缺具体疾病者扣0.5分；②手术史、外伤史、输血史，缺一项扣0.5分；③无药物过敏史扣2分，仅写无过敏史扣1分。6.个人史、婚育史应具体，缺一项扣1分，不全扣0.5分。7.家属史：①必须写明父母、兄弟、姐妹等情况，缺父母情况描述扣0.5分，遗传性疾病写明祖父、祖母病情；②死亡时间过久者可写死因不详，近几年死亡者须写死因，无死因扣0.5分。8.体格检查：①项目不完整或表达错误者扣1分。②专科检查阳性体征不全面者起扣1分，可触及的体表和腹部肿块应以图示，无图扣0.5分；可能为肿瘤者应查有无可能转移区域淋巴结，未表示具体区域者扣1分；③与本病密切相关的阴性体征（供鉴别）如无酌情扣2～3分，不完全扣1分。9.诊断：①辅助检查包括实验室、影像学、内镜、病理等检查，外院、本院均可，应写明检查日期、医院、项目。根据病种决定应检项目，实验室与影像学至少有一项，缺一扣0.5分。急诊入院免检，急诊手术者应有实验室检查；②初步诊断不可仅用××待查，应有拟似诊断，如无扣2分；除非3～5日内经科室疑难病例讨论或探查手术后仍不能明确者；③诊断名称应符合规范、完整，如用自定病名或自选的简略病名扣1分；④各种疾病主次排列不合逻辑者0.5分。10.首次病程录：①一般疾病仅需诊断依据，如系诊断不明的或疑似疾病则应有鉴别诊断，如无扣0.5分；②诊疗计划，应记具体的检查治疗项目，（包括药物、手术名称），如不明确扣0.5分；③首次病程录应由有执业医生资格者书写或签名，否则扣5分。11.上级医生查房：①重危、抢救病人应有主治医师以上的医师及时查房，记录应在6小时内完成，否则扣2分；②主治医师以上的医师查房应有记录，如未记录，则以缺项扣分；③主治医师未在48小时内完成查房扣0.5分；④手术病人，非急诊者术前、术后应各有一次副高以上医师查房；且应有病情分析，诊疗意见具体明确，如术前术后缺项分别扣1分，全缺扣2分；⑤非手术病人应每周一次副主任医师查房，首次查房的诊断有分析，治疗措施应明确、具体，如无扣2分，如果简写“同意目前诊断治疗------”则扣1分；⑥上级医师查房未签名，发现一处扣0.5分，不超1.5分。12.日常病程录：①病情发生明显恶化性改变，如无分析扣1分；②对诊断不明或疑难、危重病人应及时组织科、院级的病例讨论，如未讨论扣2分，记录不符合规范要求或内容不全扣1分，讨论结论意见或处理意见不明确者扣1分；③治疗效果无记录扣1分，有记录、但不准确者扣0.5分；④重要化验结果和特殊检查结果未记录，发现一项扣0.5分，病理检查结果未记录扣1分、若是肿瘤无分析扣0.5分；⑤转科记录、会诊记录如未记录扣0.5分，一般病人住院超过30天无阶段小结扣1分，不规范或简单扣0.5分；⑥病程记录按规定日期记录，超期未记发现一处扣0.5分。13.诊疗知情同意：①非手术病人知情同意谈话应在72小时左右完成。内容符合规范（入院后病情、诊治情况、可能危险性、防范措施），如缺扣5分，如不符合规范要求1分起扣，如用特殊治疗、检查同意书代替者，扣2分，如用主任查房代或混在一起者不得分；②特殊检查与治疗前应有知情同意记录，如无扣3分，仅有签字而不符合规范扣2分，有创操作应记录操作过程与操作者，如无扣3分，有记录不规范扣1分；③麻醉知情同意书中无麻醉方法者扣1分；④手术主刀为外院请来者应有院方同意，可免签字，否则手术记录单上仍应签字，未签扣2分；⑤术后首次病程录内容不规范或不全扣0.5～1分，术后谈话内容与患者签字如不全或未签名分别扣0.5分；⑥病人手术后留置物记载应符合要求，否则按表中规定分别扣分，公用的内置物（裁剪用的布片等）无厂家、标记酌情少扣或不扣。14.出院记录：①应在病程录后，出院当日记录，不必要用表格，内容应规范（入院、出院时间、诊断情况、住院诊疗措施、出院时情况、疗效评估），有出院医嘱：注意事项、复诊时间、出院带药或无带药。无注意事项扣0.5分，复诊时间不明扣0.5分，带药未记扣1分。②疗效评估在治疗效果一项中扣分。※疗效评估：治愈：临床症状消失，脏器功能完全恢复正常。好转：临床症状减轻，脏器功能部分恢复。未愈：疾病经治疗未减轻或恶化。未治：未接受任何治疗。死亡：呼吸停止，心脏停跳（心电图为直线）无法恢复。自动出院：患者拒绝治疗，离院。15.死亡记录：①死亡记录不规范扣1分；②死亡病例讨论记录一周内完成，如无扣2分，有记录但无死亡原因分析扣1分，不规范扣1分，无副高以上医师主持与签字扣1分。16.治疗合理性：①应采取的治疗措施未到位又未说明其原因者扣2分；②诊疗检查若发现不必要的检查重复检查未说明原因，有一项扣1分；③药物应用不合理扣3分，重要药物不记录扣2分、有记录但无剂量与用法扣1分；④抗生素预防应用不符合规范扣2分；⑤应用抗生素前尽量按需采样，作细菌培养。若有样应采而不采者扣2分；⑥抗生素应用无剂量、或逾期不停扣1分;⑦手术方法发生错误扣3分。17.诊断正确性：①初诊与出院时诊断不符合未校正者扣1分；②住院中发现新的疾病未作补充诊断者扣0.5分。18.书写基本要求：①发现一处刮、粘、涂扣2分，最多扣10分；②字迹潦草，10个以上字不能辨认扣2分；③病历排列凌乱扣0.5分，无页码标示扣0.5分；④医嘱不清洁整齐扣1分，药物无剂型0.5～1分；⑤病历有缺页，已作检查无报告单,不能说明原因则扣2分。