孕产妇及儿童临床合理用药

孕产妇及儿童临床合理用药1如履薄冰、慎之又慎2合理用药的评价标准“四性”安全性有效性方便性节约性一、现状及历史上重大的不良反应事件二、卫生部孕产妇及儿童临床用药管理通知解读三、我院孕妇及儿童用药存在的部分问题四、用药参考五、孕产妇用药基本原则六、胎盘屏障七、孕期的具体药物应用八、哺乳期用药基本原则九、儿童合理用药主要内容3安全否？规范否？一、现状及用药危险4孕产妇及儿童用药我国孕产妇用药率85%医疗风险：医患关系高度紧张孕妇服用至少10种药物的占：4%人均用药：4.6-13.6种5儿童用药机会更多内科书已经注明对胎儿有危险的药物67历史上重大的不良反应事件89苯甲醇致儿童臀肌挛缩症10二、卫生部对孕产妇及儿童用药的重视111、建立孕产妇及儿童药物遴选制度2、建立孕产妇及儿童药物安全性评估制度（一）建立孕产妇及儿童药物遴选制度，加强购用管理121、专项培训与考核2、医师专项处方权3、药师专项调剂权（二）加强孕产妇及儿童药物处方权及调剂资质管理13（三）规范孕产妇及儿童药物临床应用管理1、最小有效剂量2、最短有效疗程3、最小毒副作用4、加强用药指导5、患者知情同意6、监测不良反应14（四）加强孕产妇及儿童用药处方和医嘱点评工作1、加强处方/医嘱审核2、开展专项处方/医嘱点评15三、我院孕妇及儿童用药存在的问题1、门诊儿科用抗生素比例过高，接近100%2、门诊注射剂使用率高3、妊娠期或新生儿期用药存在的问题：（1）说明书标明妊娠期禁用16（2）已经被其他药替代的药物仍然使用利血平不再被认为是大多数妊娠高血压女性的合适药物，因为它的副作用多且可能改变胎儿的大脑发育。17（3)使用效果不明确的药物(4)抗癫痫药物使用过多，有违妊娠期抗癫痫治疗的推荐意见18…...困惑、纠结医生：我为产妇开的药物对胎儿有影响吗？患者：我吃的药对胎儿有影响吗？这一胎能否留下药师：医生给该孕妇开的药合适吗？怎么办？191、国外参考FDA关于妊娠期药物风险分类欧洲妊娠期药物风险分类2、国内参考：中国药典-临床用药须知药品说明书抗菌药物临床应用指导原则国家处方集糖皮质激素类药物临床应用指导原则……四、用药参考资料2021必要时知情同意书知情同意禁止使用，即使你有一万个理由可以使用，但也要参考说明书，如甲硝唑安全使用，可惜太少了22“变态”的说明书：厂商规避责任，一些安全的药物也往往注明慎用、禁用等字眼，药品说明书未能及时更新等注意：不要挑战说明书法律效力！！！阿莫西林胶囊：孕妇应仅在确有必要时应用本品甲硝唑葡萄糖注射液：孕妇及哺乳期妇女禁用。但药品说明书是具有法律效力的文件2324治疗孕妇疾病宜选择氢化可的松和强的松，治疗胎儿疾病，可以选择地塞米松25五、孕产妇用药基本原则1、孕期可用不可用的药物尽量少用，尤其是在妊娠的前三月；2、必须用药时，应该选用结论比较肯定的药物，就避免用尚未有肯定对胎儿是否有不良影响的药物；3、能用单药，就避免联合用药；4、严格掌握用药剂量、尽量选用最低剂量，并及时停药；5、使用对胎儿有影响的药物（C类）时，要进行风险评估、权衡利弊；6、对于使用有明确证据可能对孕产妇、胎儿造成有害的药物（D类），要与患者充分沟通、保证患者的选择权和知情权，并签署知情同意。26六、胎盘屏障胎盘屏障是胎盘绒毛组织与子宫血窦间的屏障，胎盘是由母体和胎儿双方的组织构成的，由绒毛膜、绒毛间隙和基蜕膜构成影响药通过胎盘屏障的因素较多1、弱酸、弱碱性药易于通过；2、脂溶性大的药易通过；3、相对分子质量600以下的药易通过，而相对分子质量1000以上时则通过困难；4、给药量大时，由于蛋白结合率降低，游离药的浓度增多，脂溶性低的一些药也能通过胎盘；5、随着妊娠时间延长，绒毛表面积增加，膜厚度下降，药的通透性也可增加27不要寄希望于胎盘屏障阻止药物对胎儿的影响（一）抗感染药物七、孕期药物应用2829乙胺丁醇的说明书：孕妇需权衡利弊使用异烟肼：孕妇应用时必须充分权衡利弊30与患者沟通！3132抗菌药物指导原则331、治疗剂量的青霉素可以在妊娠期安全使用，妊娠期抗感染的首选2、头孢菌素类：确有指征时可以应用头孢菌素，最好不要使用新药，其他β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂：氨曲南、亚胺培南、在青霉素、头孢菌素耐药时或确有指征时可以使用3、大环内脂类：首选红霉素，其次是第二代的阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素4、林可霉素类：上述药物无效时，可以使用5、四环素：妊娠15周之后的禁忌药物，在妊娠初期，多西环素可以作为2线药物6、磺胺类药物，甲氧苄啶、磺胺甲基异恶唑:在青霉素或头孢菌素产生耐药时，可以作为治疗泌尿系统感染的替代药物推荐：347、喹诺酮类仅应在复杂性感染时作为耐药性抗生素的替代药物，环丙沙星和诺氟沙星可以作为治疗的选择，8、呋喃妥因、磷霉素：作为泌尿道感染的替代药物9、氨基糖苷类：不宜，仅可在孕妇确有指征时应用，如危及孕妇生命时，需要检测血药浓度，检查新生儿肾及听力氯霉素：禁忌，仅可在孕妇确有指征时应用10、甲硝唑：权衡利弊使用，早期不用11、万古霉素：危及孕妇生命时使用推荐：3512、抗真菌：制霉菌素，整个孕期都可以使用，也可以局部使用，克霉唑和咪康唑：局部治疗用，在妊娠早期，如果确有指征，可以使用氟康唑进行系统性治疗，妊娠早期治疗严重的弥漫性霉菌病时，首选两性霉素，治疗阴道念珠病，局部无效时可以选择氟康唑。氟胞嘧啶：严重的弥漫性霉菌病时可用，灰黄霉素：禁忌使用。13、疟疾：氯喹，耐药时选甲氟喹、乙胺嘧啶和磺胺多辛复方制剂，奎宁：急性耐氯喹的疟疾。尽量避免使用。伯氨喹：不宜使用，青蒿素类：妊娠后期可以使用治疗耐药性疟疾，早期不用，除非别无选择推荐：3614、结核：异烟肼是妊娠期预防和治疗结核的首选，应该与维生素B6合用，每月进行肝功能检查利福平：可以使用，补充适量的维生素K，可以用于预防脑膜炎球菌感染乙胺丁醇：一线药物吡嗪酰胺：耐药时使用氨基糖苷类：禁忌对氨基水杨酸：不宜使用喹诺酮类：不宜，除非不得已，考虑使用环丙沙星推荐：3716、抗病毒：阿昔洛韦：局部应用，相对安全，当妊娠初期出现生殖器疱疹时，可考虑口服，当危及生命时，可考虑静脉注射。此类药物不适应单纯带状疱疹治疗。其他药物，不建议使用。金刚烷胺等抗流感病毒药物：不推荐使用，除非危及生命利巴韦林：不用，也不得给予气雾剂状利巴韦林。其他抗病毒药物：不推荐使用，除非危及生命的感染17、寄生虫：蠕虫：甲苯达唑可以使用，但注意妊娠初期使用时，应严格控制适应症，并注意疗程。饶虫：扑饶灵危及生命的包虫病：阿苯达唑绦虫：氯硝柳胺推荐：吡喹酮：不建议使用，除非危及生命伊维菌素：不建议在妊娠期使用38（二）解热、镇痛、抗炎药物39401、可以选用扑热息痛作为解热镇痛剂，在妊娠的各个阶段，均可以使用常规剂量的该药物；2、阿司匹林可以作为怀孕期间解热镇痛的次选，分娩出血风险，针对妊娠患者的适应症，服用低剂量的阿司匹林时，没有特别限制3、合用镇痛药物：对乙酰氨基酚+可待因，原则上不推荐使用其他的合用，接近分娩晚期使用，可能会引起新生儿呼吸抑制4、吗啡：如果确有必要，可以在怀孕期间使用，接近分娩晚期使用，可能会引起新生儿呼吸抑制5、杜冷丁：可以用于分娩期间有危机适应症的情况，但如果是早产，该药被禁止使用。不推荐怀孕期间使用该药推荐：416、芬太尼等当有紧急适应症时，芬太尼等可以在怀孕期间的任何阶段使用，临近分娩时也可以引起婴儿呼吸抑制曲马多：该药目前没有任何有关胚胎毒性的报告7、纳洛酮：出现适应症时可以使用推荐：8、抗炎：在妊娠早期和中期使用抗炎治疗，可以考虑使用较明确的NSAID，如布洛芬和双氯芬酸钠，从第28周开始，用这些药物抗炎或镇痛都是相对受禁忌的，如果使用这些药物不可避免，应该用多普勒定期监测胎儿循环（每周1,2次），并在出现导管收缩后立即停药。选择性COX-2抑制剂在怀孕期间是不推荐429、偏头痛：扑热息痛，可以考虑联合可待因，严重时可以考虑舒马曲坦。间隔期可以使用β受体阻断剂，如心得安或美托洛尔10、痛风间隔期治疗：可以使用丙磺舒清除尿酸，别嘌醇相对禁忌，如果之前使用了别嘌醇或苯溴马隆，应该改为丙磺舒。痛风发作：可以使用布洛芬，秋水仙是第二线选择，注意不要孕早期使用，超声检查。11、柳氮磺吡啶：怀孕期间首选的抗风湿药物推荐：43（三）抗过敏药物和脱敏作用44451、马来酸氯苯那敏、右氯苯那敏等第一代H1受体阻断药物可以治疗怀孕期间的过敏症状。2、第二代：氯雷他定、西替利嗪可以使用3、避免使用其他H1受体阻断药物，围产期使用第一代需要注意呼吸抑制。4、局部治疗时可以使用色甘酸钠、倍氯米松、布地奈德5、过敏原免疫治疗：尽量避免推荐46（四）止咳平喘药物47481、β2受体激动剂：妊娠期间使用β2受体激动剂比较安全，短效药物沙丁胺醇、特布他林是首选，给药方法：吸入给药、注意调整剂量，长效药物只在必要时使用，妊娠晚期避免使用；2、皮质激素：妊娠期治疗哮喘的药物之一、倍氯米松、布地奈德优先选用，全身给药（波尼松或波尼松龙）应该避免，只可用于哮喘急性恶化或严重哮喘。注意生长及新生儿肾上腺功能。3、抗胆碱能药物：异丙托溴铵吸入剂4、茶碱：当β2受体激动剂即激素吸入控制不住时，可以使用茶碱，血药浓度监控、临近分娩时更应该注意。5、色甘酸钠用于预防是安全的，避免使用酮替芬等推荐：496、祛痰药：局部给药相对安全。口服时，N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、溴己新作为首选，禁用含碘药物，尤其是前三月7、镇咳药物：可待因可以全程使用，临近分娩时要注意呼吸抑制以及戒断症状8、肾上腺素：仅用于急诊病例，避免使用麻黄素以及其他拟交感药物推荐：50（五）止吐药物511、抗组胺药物：第一、第二代是一种安全和有效的治疗药物，多西拉敏是第一选择，最好和维生素B6合用，当使用第一代的镇静作用有不良影响时应该使用第二代；2、苯海拉明：安全有效，但要注意，与催产素相似作用，子宫收缩，孕后期不宜使用；3、多巴胺受体拮抗药：甲氧氯普胺（此类药物首选）、吩噻嗪、多潘立酮；4、维生素B1：长期剧烈呕吐的辅助性疗法（静脉滴注100-500mg三天、然后每日维持2-3mg），使用前不应该静脉注射葡萄糖5、5-羟色胺拮抗剂：昂丹司琼，尿道下裂的几率轻微增加，仅限于其他止吐剂无效时，在妊娠早期使用时，胎儿超声检查不可少推荐：6、糖皮质激素：可有效治疗伴随脱水的顽固性妊娠剧吐重症7、其他药物：只有在其他药物失败才可以考虑使用倍他司汀、桂利嗪、氟桂利嗪、东莨菪碱。52（六）胃肠道药物、调脂药物、解痉药物53541、抗酸药物和硫糖铝，整个妊娠期都可以用，但应该避免无限制以及长期使用2、H2受体阻滞剂：雷尼替丁优于西咪替丁3、奥美拉唑用于妊娠期反流症，在硫糖铝以及雷尼替丁无效时的二线药物，奥美拉唑是质子泵的首选4、铋盐：避免使用，当必须治疗幽门螺杆菌时，优先选择大环内酯类5、哌仑西平、胶体次枸橼酸铋、丙谷胺禁用6、幽门螺杆菌治疗：阿莫西林+甲硝唑（前三个月应避免）+奥美拉唑7、阿托品：必要时可以使用，但不应该使用这类药物来治疗腹泻8、胆碱能药物：如果有确切适应症，如青光眼、肌无力、肠道或膀胱张力缺乏等推荐559、甲氧氯普胺可以治疗上消化道运动失调10、膨松剂孕期是安全的，乳果糖也是妊娠期缓泻药的首选，避免使用蒽醌类、蓖麻油，液体石蜡11、止泻药:如果确实需要，氯苯哌酰胺是首选12、5-氨基水杨酸治疗慢性炎症性肠病，如果有需要，也可以使用柳氮磺吡啶，当适应症明确时，也可局部或全身使用皮质激素，免疫抑制剂只有在迫不得已才选用，甲氨蝶呤避免使用。13、熊去氧胆酸：前三月避免使用，治疗期间怀孕，终止使用，除非不得已。当适应症明确时，可以在中、晚期使用，孕期不应该使用鹅去氧胆酸。14、贝特类、他汀类不应该使用推荐56（七）心血管系统药物57高血压：1、妊娠高血压的阈值是140/90，但治疗应该开始于比160/100mmHg，因为低于此水平时，对母婴的治疗效果并不明显。2、如果是慢性高血压：甲基多巴，其次是美托洛尔、肼屈嗪、硝苯地平，在妊娠早期，钙拮抗药是第二选择3、ACEI，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：禁