56脊柱术中出血控制

如何减少脊柱手术术中出血脊柱手术过程中的严重出血是脊柱外科医生需要重点关注的问题之一。除却造成失血本身后果外：影响术野清晰度椎管内出血→止血→增加手术时间→术后并发症增多出血可形成硬膜外血肿，导致脊髓或马尾神经受压因此，控制脊柱手术出血至关重要!术前准备术中准备术中操作术前准备纠正贫血，改善凝血功能贫血患者——辅用EPO和铁剂长期服用NSAIDS，阿司匹林，华法林，氯吡格雷，低分子肝素等影响凝血功能，应合理停用。手术设计优先考虑微创入路开放手术重视摆放体位俯卧位时,由于自身体重压迫胸廓和腹部,引起胸腹压力升高，进而压迫下腔静脉，使手术组织血液回流入下腔静脉发生障碍,导致手术出血量增加。严重的下腔静脉压迫,可加重椎静脉丛的压力升高而使出血更甚。摆放体位时，将腹部空出不受压,降低腹压。术中准备控制性降压麻醉（CH)一般认为平均动脉压维持在55～65mmHg。急性高容量血液稀释(AHH)麻醉后快速输注相当于20%自身血容量的胶体液使血液稀释。AHH与CH联用可避免短时间内AHH引起的容量负荷过重，减少术野出血，保证了足够的血容量储备，同时降低了血液黏稠度，改善微循环，且对机体氧代谢无明显影响。药物干预氨甲环酸(TXA)一种抗纤溶药物。在骨科手术中，主要应用于全膝关节置换和全髋关节置换术，减少术中出血量。近年研究发现TXA同样能减少脊柱手术患者术中出血量。切皮前15min内分别静注TXA10mg/kg，然后静脉泵注维持量的TXA1mg/(kg·h)至手术结束。对照组点静注等量生理盐水。结果显示，高剂量TXA组可减少术中出血量约38.2%，低剂量TXA可以减少术中出血量约16.6%。具有剂量依赖性。避免椎体定位错误骨性标志定位(常用）颈椎------利用C2、C6或C7棘突定位C2棘突最大、有分叉；C3～5棘突较小,C6棘突突然变大；C7棘突最突出，不分叉有一结节。胸椎-----T12定位。腰椎L4,5棘突的特点；钳夹住棘突前后推拉,腰骶以上椎间有活动,但S1以下无任何活动；骶骨较宽的椎板，协助定位。术中操作术前行X光定位（最准确）术前于手术部位置一枚克氏针，C臂透视观察对应脊柱水平，用龙胆紫作一横线标记。止血意识熟练的脊柱外科专家也往往是止血高手，同行也会因为手术野的是否清晰和不出血来评价手术的漂亮与否。皮肤切开椎板显露、椎旁肌剥离椎管内操作皮肤切开副肾盐水的使用缺点：1、止血效果是临时的，出血点并没有得到封闭，术后照样可有很多渗血甚至出现血肿。2、皮下注射副肾素盐水影响刀口愈合3、高血压患者容易出现血压波动，影响麻醉效果4、组织结构因为注射出现水肿，影响结构辨认和判断用量：肾上腺素制剂1mg/ml肾上腺素推荐浓度为1:20万到1:50万椎板显露、椎旁肌剥离剥离椎旁肌的过程其实就是剥离显露棘突然后再往外侧延伸至椎板的过程，要紧贴骨面操作，速度不宜过快，左手持骨膜剥离器牵开肌肉保持一些张力，使用电凝切割。熟练者可以到剥离结束都没有出血的。1骨膜下剥离，注意电刀头的方向要指向棘突2多用电凝3学习解剖，注意关节支和横突血管的止血4刀口上下两端可用小纱布块填塞压紧止血，术后别忘记取出腰椎静脉分布止血意识手术不可避免地会造成肌肉出血，骨质出血以及损伤椎体静脉丛。一旦有出血，正确的意识是马上去止血而不是去吸引！吸引器就是抽水机，越吸出血越多！电凝止血；纱布填塞压迫；明胶海绵填塞；明胶海绵+双极电凝止血；椎管内操作手术操作的血管并发症颈椎：前路后路胸腰段腰骶段在切除后纵韧带时我就一个困扰很久的问题请教他，那就是切除后纵韧带时会遇到难以处理的出血，他说的确是这样，他也没什么好办法，也跟我们一样使用明胶海绵加棉条轻轻压迫5分钟。知道这种结果和不知道这种结果对于手术者的心态是有影响的，从那以后我们都是加倍耐心地等待这5分钟，结果是出乎意料的，几乎每次都能够很好地达到止血目的，从而顺利过渡到下一步操作。细心、耐心、沉稳