常见细菌感染治疗原则复旦大学附属华山医院抗生素研究所

常见细菌感染治疗原则吴菊芳复旦大学附属华山医院抗生素研究所各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗抗菌药物的应用广泛：涉及临床各科国内细菌耐药性增加：MRSA、肠球菌属、ESBLs、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属制订指导原则目的：提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平减缓细菌耐药性的发展降低医药费用抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征血、尿常规等实验室检查结果尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏结果选用抗菌药物第四部分包括：各类细菌性感染的治疗原则病原治疗不涉及具体的给药方案内容尿路感染与前列腺炎的主要病原菌及治疗原则细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原菌及治疗原则引起血流感染及感染性心内膜炎的主要病原菌及其变迁和抗感染治疗原则尿路感染与前列腺炎尿路感染(urinarytractinfection,URI)是最常见的感染性疾病之一全球每年约有1.5亿人患尿路感染所消耗医疗费用约60亿美元国内报道尿路感染患病率为0.9%美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600万以上,其中67.5%为女性患者约1万人需住院治疗,每年需花费1亿美元流行病学尿路感染最常见于年轻人、20～40岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见。6个月以内的婴幼儿发病率为1%～2%学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%～4.5%男性则明显较低（0.03%）。老年人无症状菌尿症较常见，某些作者报道可达40%～50%。尿路感染约占医院感染的30%～40%。尿路感染的分类尿路感染根据病程：可分急性和反复发作性按部位分类：下尿路感染：尿道炎、膀胱炎前列腺炎上尿路感染：输尿管炎、肾盂肾炎、肾内及肾周脓肿有无合并症分：单纯性：上、下尿路感染复杂性：有复杂因素尿路感染分类的定义急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎，尿路在解剖和功能上皆正常，对治疗反应良好。复杂性尿路感染可有尿路放射学异常或伴有糖尿病、肿瘤、免疫缺陷、使用激素、化疗药物者。男性的尿路感染即使无复杂因素也应作为复杂性尿路感染处理。反复发作性尿路感染者指一年内可有3次以上半年内2次以上发作史。尿路感染的主要病原菌急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院获得性尿路感染的病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。各种类型尿路感染的病原菌细菌急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染导尿管相关性尿路感染大肠埃希菌79893224腐生葡萄球菌11010变形杆菌属2446肠球菌属3458克雷伯菌属20227假单胞菌属（包括铜绿假单胞菌）00209混合感染351011其他02510酵母菌00128表皮葡萄球菌00158中国抗感染化疗杂志，2001,1（3）:58-60医院尿路感染的病原学分布（北美）病原菌株数%大肠埃希菌70846.9肠球菌属19312.8克雷伯菌属16611.0铜绿假单胞菌1137.5摩根菌属755.0凝固酶阴性葡萄球菌523.4肠杆菌属453.0金葡菌402.7枸缘酸杆菌402.7溶血性链球菌251.7其他513.41.NicolleLE.EpidemiologyofUrinaryTractInfection.InfectMed,2001,18(3):153-162发病机制和诱发因素诱发因素性别、年龄、生理状态改变泌尿系解剖和功能异常尿路器械操作机体免疫功能减弱尿路感染病原菌的入侵途径上行性感染机体免疫力减低时前尿道和会阴部的肠道寄殖菌即可繁殖并逆行侵入膀胱导尿、膀胱镜检查将细菌带入膀胱血行感染淋巴系统扩散诊断与鉴别诊断临床诊断：急性膀胱炎：以尿频、尿急、尿痛最为常见急性肾盂肾炎：伴有发热、腰痛实验室检查：尿常规检查：清洁中断尿WBC≥5/HPF或≥10/mm3尿培养：清洁中段尿培养菌落计数≥105cfu/ml尿路感染的治疗治疗原则给予抗菌药物前留取清洁中段尿，细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药；获知药敏结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发者，治疗宜用毒性小、口服方便价格较低的抗菌药，疗程通常为3～5天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。对抗菌药物治疗无效者应全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常，应予以矫正或相应处理。各类尿路感染的经验治疗急性单纯性膀胱炎：病原菌大肠埃希菌，疗程3-5天选用药物：SMZ2片、TMP100mg、诺氧沙星400mg、氧氟沙星200mg、环丙沙星500mg，均为每日2次口服，阿莫西林250mg，每日4次服用。儿童宜选用口服头孢菌素类或阿莫西林－克拉维酸疗程分别为10～14d（孕妇）和5～10d（儿童）。男性急性膀胱炎者可选用上述药物，但疗程至少14d。急性单纯性肾盂肾炎门诊治疗阿莫西林、复方SMZ－TMP、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、头孢呋辛酯、头孢克洛氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药物。疗程至少14d。（反复发作性肾盂肾炎者疗程需更长，常需4～6周。）急性肾盂肾炎住院治疗选用药物：氨苄西林－舒巴坦常用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致感染。苯唑西林，第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性杆菌感染的疗效显著头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染疗程宜个体化，但至少应不短于14d复杂性尿路感染复杂性尿感有尿路结构和功能的异常病原菌：大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟、抗真菌药儿童及孕妇可选用口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸症状较重者应住院治疗，疗程为10～14d，甚至更长。长期保留导尿管病人的尿路感染，争取拔除导尿管，去除尿道异物。反复发作性尿路感染一年内发作次数3次以上病原菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见，其次肠球菌、葡萄球菌选用药物：头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等治疗方案同急性单纯性膀胱炎，予以3d或7d疗法急性感染控制后可长期小剂量药物抑制性治疗。每晚睡前口服SMZ－TMP半片TMP100mg,或呋喃妥因50mg～100mg。女性患者由性生活导致的反复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMP。膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定阿莫西林头孢氨苄，头孢拉定，复方胺甲噁唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B细菌性前列腺炎根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性前列腺病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性前列腺病原菌大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外亦可为肠球菌属。细菌性前列腺炎治疗原则慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。细菌性前列腺炎治疗原则宜选用前列腺组织、液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。部分患者需行前列腺切除术。前列腺炎经验治疗方案急性前列腺炎可选用SMZ－TMP或氟喹诺酮类药物（诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等）。在导管相关感染病人中也可选用氨基糖苷类及第三代头孢菌素。疗程宜长，至少14d。为防止感染发展成为慢性，有人建议磺胺药的疗程至少30d。慢性前列腺炎可选用氟喹诺酮类（诺氟沙星400mgBid、氧氟沙星300mgBid、环丙沙星500mgBid）和SMZ－TMP，其疗效相仿。也可选用阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛脂、四环素和氨基糖苷类。利福平也为较合适的选用药物。目前首先推荐的治疗药物为氟喹诺酮类细菌性前列腺炎的病原治疗病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲硝唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素细菌性脑膜炎及脑脓肿细菌性脑膜炎为最常见的中枢神经系统感染迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。国外文献报道其发病率为3～5/10万，美国报道每年约有2000例以上患者死于本病，另有报道脑膜炎的病死率约25%～30%。早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。细菌性脑膜炎病原学院外获得性脑膜炎最常见的病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌，其次为B组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。免疫缺陷者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌较为常见医院获得性脑膜炎，手术后脑室引流、脑部医用装置者，病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。细菌性脑膜炎的常见病原菌患者情况病原菌年龄1个月B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌年龄1个月～50岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌年龄50岁、免疫功能损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌医院获得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌发病机制及诱因细菌性脑膜炎的入侵途径主要有血源直接扩散上行性以及经脑脊液通路入侵当血脑屏障受到破坏，或病原菌的毒力强该菌可侵入脑膜及脑脊液中并释放多种细胞因子和趋化蛋白导致大量纤维蛋白等炎性物质渗出并在大脑表面形成一层帽状的炎性渗出物迅速造成脑膜粘连和包裹性积液诊断及鉴别诊断细菌性脑膜炎诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征和诱因并依据脑脊液检查结果。凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者，并同时出现发热、头痛、神志改变脑膜刺激症脑脊液检查异常：压力180mmH2O，白细胞总数1000～5000/mm3,细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。细菌性脑膜炎的治疗原则给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏后根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。细菌性脑膜炎的治疗原则细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天。革兰阴性杆