麦默通乳腺疾病微创手术简介

麦默通乳腺疾病微创手术简介1苍二医外科欧世州主要内容乳腺疾病超声诊断1乳腺微创手术超声引导技巧2麦默通乳腺微创手术适应症选择3乳腺微创手术常见并发症的处理42一、乳腺疾病超声诊断影像学检查临床触诊超声红外线MRI/CT钼靶X-线乳腺疾病检查方法钼靶X线为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法检测微小钙化点敏感性高，有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏率偏高年轻女性不宜选钼靶X线摄影CT不常用密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影MRI不受乳腺致密病变的影响在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性检查费用昂贵，检查时间较长需静脉注射造影剂应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估超声检查适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者）可以避免射线的影响了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性鉴别部分实性肿块的良恶性了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿穿刺引流，良性肿块的微创治疗等超声技术在乳腺的应用常规二维灰阶超声彩色多普勒超声（CDFI、PD）三维超声超声造影技术超声弹性成像介入性超声乳腺解剖位置上缘第2肋软骨下缘第6肋软骨外侧腋前线内侧胸骨缘后方胸大肌两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺中心，周围有乳晕包绕正常乳腺解剖A：导管B：小叶C：输乳管D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨A：正常导管上皮细胞B：基底膜C：导管腔正常乳腺每侧各有15-20个腺叶每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准乳腺解剖正常乳腺乳腺腺体由腺叶、小叶、腺泡、导管及脂肪等组成，腺体层内可见稍强及稍低回声交替，排列整齐，层次清晰，随年龄的增长，腺体组织逐渐为脂肪组织替代。乳腺导管在乳头周围呈辐射状排列，正常内径不大于2mm。老年人乳腺腺体回声稍增强，腺体与皮下脂肪组织分界清晰，此期不适宜诊断乳腺增生正常乳腺超声声像图S：表皮层C：Cooper韧带F：脂肪G：腺体组织D：导管RF：乳腺后脂肪P:紧贴胸肌的回声线腋静脉内侧由胸内动脉供血外侧由腋动脉供血上方由锁骨下动脉供血静脉引流自胸内、腋窝和肋间静脉深静脉与同名静脉伴行乳房的血管分布乳腺的大部分淋巴液流入腋窝淋巴。小部分乳腺内下侧淋巴液引流入胸内脉管的淋巴系统。Parasternal(internalthoracic)nodesSubclavian(apicalaxillary)nodesInterpectoral(Rotter’s)nodesCentralaxillarynodesBrachial(lateralaxillary)nodesSubscapular(posterioraxillary)nodesPectoral(anterioraxillary)nodes乳房的淋巴回流乳腺淋巴回流腋淋巴结接受淋巴引流75%分群：外侧群（腋静脉淋巴结）前群（胸肌淋巴结）中央淋巴结后群（肩胛下群）尖群（锁骨下淋巴结）胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间胸骨旁淋巴结接受20-25%不同生理期的正常乳腺性成熟期老年期不同生理期的正常乳腺妊娠9个月哺乳期0类：资料不全，需结合其他检查再评估（临床有体征，超声检查无征象者）；1类：未见异常。常规体检（1年1次）；2类：良性病变。建议定期随访（6个月到1年复检1次);(包括囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合手术部位的结构扭曲等)3类：良性可能性大（恶性率2%），建议短期内随访，（3~6月1次,）；4类：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断（3%~94%的恶性可能性）；5类：高度可疑恶性（几乎认定乳腺癌，即≥95%的恶性可能），做临床处理；6类：病理证实为恶性病变，但尚未接收外科切除、放化疗、或全乳切除术等。做治疗前评价。1类2类3类4类5类6类乳腺介入超声器械乳腺活检方法有创开放式手术(OSB)（切取/切除活检）微创细针穿刺(FNA)粗针穿刺(CNB)真空辅助活检系统(VAB)24微创活检活检方式创口大小的比较有创的开放式手术超声引导活检的适应症和优点1、适应症乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4级；部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑，也可考虑活检。可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。2、优点唯一可以对活检区域进行实时动态显像的技术高频超声设备普及操作方便，快捷活检并发症低可完全切除良性病变腋淋巴结活检动态细针穿刺与组织学活检FNA不能确定组织学类型需要细胞学专业人员操作者和细胞学家的经验取材不足发生率高明显的标本量不足假阴性率高可能出现假阳性无法标记病变部位不能区分原位癌和浸润性癌不能准确判断ER,PR,HER2CNB能够确定良性/恶性肿物的组织学类型，指导下一步治疗敏感性和特异性≥FNA帮助建立组织库可以提供预后信息获得免疫组化诊断可为术前治疗提供依据假阴性率和病理低估对小病灶取材不准确处理不当，可能出现针道转移旋切过程1234OSBVAB乳腺肿块旋切术后复查术前术后2天术后1月二、乳腺微创手术超声引导操作技巧34转换为超声视角二维图像构建三维立体结构35Title1超声基础知识36仪器条件7.5~12MHz高频线阵探头对深部较大肿块、硅胶填充物等，使用5MHz探头37专业术语低回声无回声混合回声（即包含无回声成分，亦包含有回声成分）等回声（回声强度与脂肪组织相等）强回声高回声回声类型以脂肪组织回声为参照3839无回声低回声专业术语等回声强回声高回声专业术语4041混合回声专业术语麦默通操作流程•物品准备•穿刺针检查•B超确认肿块位置•确定进针点•消毒铺巾•麻醉•进针•旋切•压迫退针包扎42物品准备10ml针筒、麻醉药、超声探头无菌护套（腔镜套）、尖头刀片、镊子、纱布、无菌石蜡油，生理盐水等43Title2肿块定位技巧，如何进针4445B超确认肿块位置标记选择进针点46术中操作技巧一、切口选择：切口选择应考虑三个方面：1、美观：许多手术患者选择麦默通手术往往对术后乳腺的美观有较高的要求。切口选择在不影响手术的前提下尽量选择较为隐蔽的区域。如：乳晕区或乳腺边缘区域。47切口选择1M乳晕切口（美观）482、就近原则：切口应选择与肿块较为接近的区域，这样既能方便操作，又能减少旋切刀对于乳腺组织的损伤。3、多个肿块的切口的选择：多个肿块应根据超声定位设计一个切口进针能将多个肿块一起切除。49切口选择2就近原则MM50切口选择3MM多枚肿块51切口选择4MMM多枚肿块524、充分考虑下一步手术切口的设计：如为恶性肿瘤，须行保乳或根治性手术时，则原切口、针道以及病灶区应完整地包含在随后手术的切除范围内。53切口选择5M可疑肿块54确定进针点•良性肿块：美容原则•恶性肿块：就近原则•多个肿块：方便原则5556Title3肿块和旋切刀的位置判断和调整57定位术前体表定位：术前常规行超声肿块体表定位，方便术中肿块的寻找，特别是多发肿块患者能够防止肿块的遗漏。58配合：术中超声引导时定位与操作人员配合尤为重要，配合时定位人员与操作人员思路要一致，应以操作人员为主导。默契配合比单人操作降低手术难度，缩短手术时间，减少手术并发症，具有明显的优越性。如患者乳腺组织活动度较大时需助手将乳腺组织牵拉固定。59旋切：旋切的位置：旋切最佳位置应是旋切刀位于肿块的正后方，有时由于肿块活动度较大较难将旋切刀置于理想位置时可以牵拉或轻推乳腺组织使肿块到达理想的位置。60处于同一平面上超声探头肿块最大径旋切刀时刻牢记：整个操作过程始终保持旋切刀与超声探头平行定位引导原则61肿块针头62麻醉进针引导M63局麻药6465肿块穿刺针针槽肿块麦默通工作原理麦默通工作原理66定位技巧B超探头与针槽平行乳腺组织的固定肿块与针槽的关系针槽位于正下方针槽位于侧下方针槽穿过肿块针槽位于侧方67•隔离带：麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形成“隔离带”。如：贴近胸肌肿块应在肿块后方与胸肌的间隙内注入麻醉药使肿块与胸肌之间形成隔离带；•贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块“压下”使肿块与皮肤之间形成隔离带。•减压•旋切刀至肿块上方反向旋切•放气68Title4肿块完全切除的判断69肿块完全切除的判断超声影像标准：超声探查旋切刀的四周无肿块回声组织标准：肉眼观察最后一条标本如有疑问可再向左旋转90度、向右旋转90度和上方各切一刀，观察标本有无肿块组织，如无肿块组织可以确保肿块完全切除。70组织标准影像标准肿块完全切除的判断71演示72Title5残留血肿的判断731未凝固的出血区在超声上表现为不规则的液性暗区（无回声），加压可变形2活动性出血区在超声上表现为逐渐增大的液性暗区，甚至内可见流动的光点，加压可变形3凝固的血肿在超声上表现为低回声团，加压不变形前面两种负压吸引可消失7475处理：1、含肾上腺素的生理盐水冲洗，可多次，直至没有新的液性暗区出现2、加压包扎76血肿的判断未凝固的出血区在超声上表现为液性暗区，加压可变形压缩活动性出血在超声上表现为逐渐扩大的液性暗区，内可见流动的低回声光点。凝固的出血区在超声上表现为低回声区，加压不变形。77三、麦默通乳房微创手术适应症选择背景近年来随着生活水平的提高，大家对自身健康越来越关注；乳腺普查广泛开展，乳腺肿块明显增多，已是女性常见病之一；超声医学的发展使乳腺小肿块的检出率越来越高，但对乳腺小病灶的早期定性诊断和微创切除是医学研究的重要课题，也是广大患者最关注的问题。麦默通微创旋切系统（Mammotome）由美国泰维康研制开发，是目前广被临床采纳的微创活检系统，该系统可在超声、钼钯、MRI引导下实施乳腺病变的微创治疗。超声引导具有无放射性、实时监控、定位准确、操作灵活、微创美观等特点。越来越受广大医生与患者的接受。MammotomeMammotomeST(钼靶引导）MammotomeEX(超声引导)MammotomeMR(核磁共振引导）MammotomeMI(分子影像)钼靶引导的探针和手柄超声引导的探针和手柄核磁共振引导的探针和手柄MMT手术适应症活检适应症影像学BI-RADS4-5类的病人影像学BI-RADS3类临床上可疑高危因素病人主观意愿强烈切除适应症•临床影像学诊断为良性、有手术指征、以治疗为目的•临床影像学诊断为良性，最佳病灶2-3cm以下•附注：影像学下完整切除并不代表病理学诊断的完整切除注：中国专家共识2010年8月份上海.麦默通肿块切除的准备门诊的B超评估肿块BI-RADS分级病人的需求入院术前常规检查治疗方案拟定确定切除哪些肿块？确定肿块位置确定切除肿块的B超图像依据，外院？本院？术中引导B超？知情同意书中标明切除肿块的数量、位置是否结合开放手术？乳腺肿块的评估BI-RADS分级BI-RADS0－－不确定BI-RADS1－－未见异常征象BI-RADS2－－良性病变BI-RADS3－－可能良性（恶性几率低于2％）BI-RADS4－－可疑恶性，应该考虑穿刺活检BI-RADS5－－高度可疑恶性，应该采取恰当的治疗措施（恶性几率高于95％）BI-RADS6－－活检证实乳腺癌乳腺肿块的活检BI-RADS2BI-RADS3BI-RADS5BI-RADS4随访或活检活检麦默通肿块切除活检病人的选