困难气道的麻醉处理-精简版

提纲一、定义和概述二、评估三、工具四、处理流程※五、小结一、定义和概述定义具有五年以上临床麻醉经验的医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸道梗阻），或气管插管遇到困难或兼而有之。有报道：气管插管病人1-18%不能一次成功，1-4%病人需多次尝试并更换各种喉镜或者镜片才能完成插管。而0.05-0.35%无论如何努力都不能完成气管插管，如果不能给予足够的通气会造成脑损害，甚至死亡。急症/非急症气道非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气，有充分的时间考虑其他建立气道的方法。急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道。不能面罩通气又不能气管插管可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。1．了解病史：详细询问气道方面的病史是气道管理的首要工作，如打鼾或睡眠呼吸暂停综合征等。必要时还应查阅相关的麻醉记录，了解困难气道处理的经历。2．体检评估气道：术前气道评估的方法很多，推荐以下六种最常用的方法。二、评估1）Mallampati分级：可预计经口插管困难为III级和IV级。2）张口度：张口度小于3cm，可导致喉镜显露困难。3）甲颏距离：成人正常值在6.5cm以上，如果小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示气管插管可能遇到困难。4）下颚前伸幅度：如果下门齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是容易的。反之可能有困难喉镜显露。5）头颈运动幅度：用以测试寰椎关节的伸展运动。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。6）喉镜显露分级Ⅰ级：可见大部分声门，Ⅱ级：仅可见声门后缘，Ⅲ级：仅可见会厌，Ⅳ：会厌也不可见。其中Ⅲ、Ⅳ级可能发生困难气管插管。用于困难气道的器具有许多种，处理非急症气道的目标是微创，而处理急症气道的目的是救命。1.非急症气道工具应当选择相对微创和自己熟悉的方法建立气道。有以下七类工具：1）常规直接喉镜2）可视喉镜3）管芯类4）光棒5）可视硬质管芯类6）喉罩7）纤维气管镜辅助插管三、工具2.急症气道工具发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，以尽快解决通气问题，保证病人的生命安全，为进一步建立稳定的气道和后续治疗创造条件。推荐以下四种工具：1)面罩正压通气2)喉罩3)食管－气管联合导管4)环甲膜穿刺置管通气装置气管食管联合导管放置到位的LMA™喉罩远端-食管上括约肌密封声门周围，形成有效通气。近端-舌根下两侧-梨状窝喉罩最终位于喉咽部可插管喉罩对于每个需要麻醉的病人，至少在实施麻醉前要对是否存在困难气道进行评估。根据是否预料为困难气道，将处理流程分为两类，以便明确目标，区别对待。1.已预料的困难气道1）对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：告知患方这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并签字。2）确保至少有一个对困难气道有经验的高年资麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参予。四、处理流程3)麻醉前确定建立首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。4)在气道处理开始前充分面罩吸氧。5)尽量选择清醒插管，避免转变为急症气道。6)在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。7)能看到声门的，可保留自主呼吸直接气管插管。8)显露不佳者，可调换合适的喉镜片；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。9)整个过程中要密切监测病人的SpO2变化，当其降至92％时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。10)反复三次以上未能插管成功时，为确保安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的。2.未预料的困难气道未预料的困难气道在全麻诱导后更具危险性。1)预防急症气道的发生，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。2)常规行通气试验，在给药之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。3)对能通气但显露和插管困难的患者。充分通气并达到最佳氧合时才能插管，插管时间原则上不大于一分钟，或SpO2不低于92％，不成功时要再次通气达到最佳氧合，分析原因，调整方法或变更人员后再次插管。