急诊儿科常见病应急处置

急诊儿科常见病应急处置施红波急诊科原则•1、抢救为先的原则，医护人员人人能掌握徒手心肺复苏术，人人会使用急救医疗器械，熟悉不同危重病人的抢救程序，如中毒的抢救程序、心肺脑复苏程序、休克抢救程序、左心衰竭抢救程序等。病儿急诊后能在较短的时间内得到抢救，为病儿的最终抢救成功赢得宝贵时间。•2、及时沟通的原则，儿科急诊病儿数量多，医护人员压力大，病儿家属心情急躁，是矛盾较突出的地方，在抢救的同时应及时与病儿家属及时沟通，使家属了解患儿的病情给预后，使病儿家属有一定的心理预期，避免不必要的纠纷和误会。•3、会诊及时的原则，对危重患儿要坚持三级医师负责制及时请上级医师会诊，有外科或其他科得可疑问题是要尽快组织相关人员会诊，以排除相关疾病，避免误诊和漏诊。•4、诊断留有余地原则，在抢救的同时尽可能完善相关辅助检查，以明确诊断，或为拟定诊断提供确切的依据，诊断难以明确的先下症状诊断，或诊断涵盖面广些，以免误诊或引起纠纷。•5、及时转诊的原则，生命体征稳定，有住院指征者应尽快转入病房，使外科或其他科的病儿即使转入相应科室。急诊病人的特点1处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。急诊医师面试考题•如何判定患儿病情的轻重？•急诊如何处置及与家长如何沟通？如何判定患儿病情的轻重？答：用生命体征来判断病情轻重。包括：体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、末梢循环(CRT)、血糖等。体温正常体温36~37.4℃低热37.5~38℃中度发热38.1~39℃高热39.1~41℃超高热41℃以上血压低值标准（收缩压）•＜1月60mmHg•1月-1岁70mmHg•1-10岁70+2×年龄mmHg•＞10岁90mmHg高血压标准•＜1月90/60mmHg•1月-1岁100/60mmHg•学龄前110/70mmHg•学龄期120/80mmHg：年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40-45120-1401:3＜1岁30-40110-1301:3--1:41-3岁25-30100-1201:3--1:44-7岁20-2580-1001:48-14岁18-2079-901:4需快速做心肺功能评价的指征•呼吸次数60次/分或节律改变•心率快或慢：儿童≤8岁＜80次/分或＞180次/分儿童＞8岁＜60次/分或＞160次/分•呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）•青紫或血红蛋白氧饱和度降低•清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）•其他：惊厥，发热伴瘀点，创伤，大面积烧伤等项目正常范围有重要临床影响病情危重PH7.35-7.457.30-7.50以外7.20以下PaO2（mmHg）80--10060以下40以下PaCO2（mmHg）35-4530-50以外急性60以上慢性80以上BE（mmol/L）±3-6以下-15以下•呼吸衰竭以血气分析指标来判断：传统上呼吸衰竭分两型：•在水平面，安静，不吸氧状态下•I型呼吸衰竭：即低氧血症型呼吸衰竭，缺氧而无二氧化碳潴留，PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低。•II型呼吸衰竭：低氧血症和高碳酸血症同时存在，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。•其他分类：按发病机制：通气性呼吸衰竭(II)；换气性呼吸衰竭(I)按发病部位：中枢性呼吸衰竭；周围性呼吸衰竭•血糖的正常浓度：3.9-6.1mmol/L应激性高血糖大于8.3mmol/L低血糖：小于2.8mmol/L小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：①清醒(alert)②对声音有反应(responsivetovoice)③对疼痛有反应(responsivetopainful)④无反应(unresponsive)Glasgow评分(15分）评分睁眼最佳运动反应最佳语言反应0-2y2-5y5y6自发5因去除局部疼痛而动微笑发声单词短语定向说话4自发因疼痛而屈曲回缩哭闹可安慰词语不当交谈,定向障碍3声音刺激因疼痛而屈曲反应(去皮层)持续哭叫持续哭叫不能交谈,不成句2疼痛刺激因疼痛而伸展反应(去大脑)呻吟不安呻吟不安出声不成句,呻吟1刺激后无反应无运动反应无反应无反应无语言反应•正常人：15分•轻度意识障碍：12-14分•中度意识障碍：9-11分•昏迷：3-8分急诊医师处理程序1：严重度如何---以死亡可能来看？将病人分为3类：a．高度可能性—即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。b．中度可能性—即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。c．低度可能性—即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。2：需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施是哪些？在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a．这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c．如果干预是错的，怎么办？•3：最可能的病因是什么？•分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路。•4：除了这个原因，还有没有别的可能？•这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，但我们应自问：•a．这是唯一的病因吗？•b．其它病因的可能性有多大，如何排除？•c．请哪些专科医师帮助我？•5：哪些辅助检查是必需的？•急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：•a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？•b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？•c．如果检查结果是阴性，怎么办？•6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？•急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估，以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。根据记录以及监护的结果和检查结果，医师应考虑：•a．病情稳定还是不稳定？•b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？•c．是否需要增加其它干预措施？•7：往哪里分流作进一步的诊治？•病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部或转院。8：病人和家属理解和同意我们的做法吗•这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：•a．我是否已经将病情告知了病人或家属？•b．他（们）同意我的做法吗？•c．他（们）在知情同意书上签字了吗？以惊厥为例•急诊惊厥患儿如何处置及与家长医患沟通？•处置：1）快速询问病史，立即镇静处置。•2）生命体征检测：血糖、血压、脉氧等。•3）完善相关检查协助诊治。•4）临床诊断，临床经验用药。•5）必要时转入监护病房。•6）充分就病情进行医患沟通。•沟通内容：（语言清晰、客观）•1）目前病情、初步诊断。•2）现已做的检查及目的。•3）目前用药及下一步药物治疗的意义及可能出现的副作用。•4）可能现的并发症及预后，必要时我们会给予何种处置。•5）询问家属意见及疑义，不详处进一步沟通，取得理解及配合。2020/3/1723儿科急症的范畴1、高热39.5℃以上有中毒症状2、各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因的昏迷等，3、各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击、烧伤。4、各种中毒，包括药物、食物、CO中毒。5、各种类型的休克。6、心肺复苏的病人7、三衰病人8、大出血、严重贫血病人，包括颅内、消化道出血病人，血红蛋白30-50g/L者。9、严重呕吐腹泻伴脱水病人10、中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸机麻痹（包括格林－巴利）11、哮喘及持续状态12、糖尿病酮症酸中毒13、新生儿疾病及早产婴14、小儿严重腹痛病人15、外院转来的病人16、心律失常17、输液反应急诊儿科常见病种•输液反应•低血糖处理流程•阵发性室上性心动过速•小儿哭吵的处理输液反应•可疑输液反应•停用可疑药物，生理盐水维持静脉通路•1.仅有皮疹或荨麻疹表现：留院观察2-4小时；口服抗过敏治疗；•2.具有休克表现、气道梗阻征象之一者•1）送入急诊抢救室，并呼叫上级医生•2）心电、呼吸、血压、氧饱和度•3）吸氧•4）肾上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg1:10000）IV/IO或1:10000.01mg/kgim；必要时可维持0.1-1ug/kg。min•5）扩容N.S或林格氏液20ml/kg，必要时重复•6）糖皮质激素•7）抗组胺药物•8）呼吸道梗阻，支气管扩张剂•9）填写药物不良反应•10）报告医务科•稳定：留院观察或住院；输液反应药物处理•保留输液袋、输液器，冷藏封存在我院，24小时•家属疑义，家属、医生、护士同时在场，封口签名低血糖处理流程•临床症状：面色苍白、出汗、疲乏、饥饿感、心动过速、精神紧张、头痛、烦躁、行为异常、意识模糊、嗜睡、惊厥和昏迷•血糖：儿童2.8mmol/L•血糖监测：治疗开始30min复测，后逐渐减频次，直至正常且无低血糖症状24-48h后可停止低血糖处理流程无抽搐昏迷者予10%葡萄糖2ml/kgiv；抽搐昏迷者予10%葡萄糖4ml/kgiv。维持补液：糖速3-5mg/（kg.min）；持续性低血糖者增加至10-15mg/（kg.min）；高胰岛素血症者可超过15mg/（kg.min）。•血糖控制目标：3.9-5.6mmol/L，清醒者进食低血糖处理流程•皮质激素：氢化可的松5-10mg/（kg.d），分2-3次IV；泼尼松1-2mg/（kg.d），分2-3次PO•胰高血糖素：0.1-0.3mg/kgIH或im，必要时6小时后重复应用•寻找原发病阵发性室上性心动过速•心电、血压、呼吸、氧饱和度监护•建立静脉通路•评估血流动力学是否稳定：心率、血压、脉搏、CRT、肤色、尿量、意识状态•床旁心电图（治疗前后）•请心脏专业会诊阵发性室上性心动过速•稳定•刺激迷走神经：小婴儿，面部冷毛巾10S，儿童，刺激咽喉部产生恶心、呕吐、深吸气后屏气•心律平（普罗帕酮）：1.5-2mg/kg，加20ml液体，IV；无效，10-20分钟可重复给药。总量5mg/kg•腺苷（ATP）：0.1mg/kg(最大6mg)，无效0.2mg/kg(最大12mg)；ATP0.2-0.4mg/kg，不稀释，弹丸式（5S）IV•西地兰：同强心治疗（预激综合征不用）•胺碘酮：5-7mg/kg加葡萄糖20ml（20分钟）IV，必要时5-15ug/（kg.min）维持，无法区分室上性或室性时首选，QT延长禁用•无效，可同步电复律（洋地黄引起禁用）或异博定阵发性室上性心动过速•不稳定•同步电复律：首剂0.5-1J/kg，无效可加倍，清醒患儿需要镇静•胺碘酮：5-7mg/kg加葡萄糖