英国航空5390班机事故分析ppt

—英国航空5390班机事故分析分工情况章宏宙：整理资料，完成word郑思晨：查找资料曾逸萱：ppt制作刘世晓：上台展示小组成员：组长：章宏宙组员：郑思晨，曾逸萱，刘世晓CONTECT目录[parttwo]事故调查[partone]事故简介[partthree]维修差错分析[partfour]安全建议PARTONE事故简介PARTONE事故简介飞机情况介绍英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马拉加的定期航班。飞机机型是英国航天生产的BAC-111，机身编号G-BJRT。•7点20分•载着81名乘客及连驾驶员在内共6名机组人员。飞机到达指定高度。•正副机长都松开了肩部安全带，机长兰开斯特甚至松开了腰部的安全带•7点33分•飞机爬升至17,300英尺的高度。•事故发生•突然驾驶室发出巨响，位于驾驶室左侧靠近正机长位置的挡风玻璃脱落，机长兰开斯特受气流冲击，上半身被卷出驾驶室，脚部卡在控制盘上，而且无意中停掉了自动驾驶系统。•驾驶室在高空失压，驾驶室门也被压力冲开，砸在控制台和无线电上，压迫控制杆，使飞机加速俯冲，客舱内的纸和杂物全被涌进驾驶室中。•飞机的高度急剧下降，客舱内一片恐慌。•空中服务员奥格登（NigelOgden）立即上前死死抓住机长兰开斯特的腰带。•艾奇森开始进行紧急迫降，重新开启了自动驾驶系统，控制飞机加速来到11000英尺的高度，这里氧气充足，而且不会与别的飞机相撞，然后减速到300km/h，及向塔台宣告进入紧急状态。事故结果7时55分，航机平稳降落于02跑道上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院，5个月后奇迹般恢复，之后重新回到机长岗位。副机长艾奇森以其英雄般的行为被授予女王空中服务价值奖和英国民航最高奖——北极星奖。PARTONE事故简介机组人员反应艾奇森开始进行紧急迫降，重新开启了自动驾驶系统，控制飞机加速来到11000英尺的高度，这里氧气充足，而且不会与别的飞机相撞，然后减速到300km/h，及向塔台宣告进入紧急状态。PARTTWO事故调查PARTTWO事故调查现场调查初步调查显示窗户结构没有问题，并且也不是鸟类撞击引起的，调查当时负责更换玻璃的技术人员，只发现了13处违反规定的操作。挡风玻璃，通过对比资料，调查小组找到被换下的螺丝钉，发现螺丝钉的尺寸偏小。PARTTWO事故调查测试分析通过模型分析，很快就找到了造成这次事故的直接原因：螺丝钉型号小了。因为BAC-111的挡风玻璃是从机头外部安装的，在17000英尺的高度下，机舱内外的压力差十分大，这些小一号的螺钉破坏了飞机的完整性。PARTTWO事故调查维修情况调查93%发现90颗安在挡风玻璃的螺丝钉中的84颗的直径有0.026英寸(1毫米)，都比标准的微小;而其余的6颗的长度是0.1英寸(3毫米)，则比标准的短。被更换了的挡风玻璃已经被安装上了不合规格的螺丝钉，当机舱内及机外的气压有异，挡风玻璃最终承受不了这股气压而导致爆炸性减压。PARTTHREE维修差错分析PARTTHREE维修差错分析时间：维修当天凌晨4点，维修人员提前来上班，当时天空还一片漆黑；在维修人员去仓库取螺丝钉的时候也是灯光昏暗。地点：当时机库大门关闭，工作梯无法放到机头前面正确的位置。人：维修人员：寻找螺丝钉的时候并没有参考零件目录查询所需；在仓库昏暗的灯光下直接目视对比零件，没有用上测量工具；在工作梯无法到机头前面正确位置的时候，直接靠触感来判别是否安装正确。管理员：在了解该架飞机应该使用哪种型号的前提下，并没有坚持自己的意见，纠正错误。机长：他太急于解开腰间的安全带，导致直接被气压吹出。PARTTHREE维修差错分析PARTTHREE维修差错分析设计：飞机机头挡风玻璃最好设计成从机头内部安装，能够依靠内部高气压压紧挡风玻璃，即使是螺丝钉小了一号，也不会被吹出窗外。物：货架的螺丝钉标签破损；专业扳手并有校正；航材储备管理缺失。PARTTHREE维修差错分析工作缺少人手，工作量大且紧急，必须完成清洗飞机和更换风挡没有其他人陪同作业或检查，本身存在隐患在更换后没有安排检查人员进行检查。组织PARTFOUR安全建议PARTFOUR安全建议飞机设计：仔细、可靠1234规章制度：完善制度，严格执行组织管理：有序管理，创新调查维修测评：成立专门的测评机构安全可靠谨慎合作创新PARTFOUR安全建议调查人员：创新调查方式机组组成：严格控制和筛选机组人员；及时掌控和评估工作人员的心理状况及压力情绪零件管理：严格管理零件；明确错误使用的处罚制度567THANKYOU！飞行器维修的每一次进步，都是伴随着灾难和痛苦，请大家谨慎谨慎再谨慎！