心理咨询记录表

首次心理咨询案例记录表咨询时间：年月日咨询师：编号：姓名性别年龄职业出生地文化程度民族婚姻状况宗教信仰收入水平健康状况紧急联系人单位电话住址是否主动求医求助者自诉家属介绍心理测验结果既往病史家族病史初步诊断咨询目标咨询方案面询印象简录（含躯体心理行为和社会支持系统的情况）咨询过程记录咨询效果评价咨询中所运用的心理学方法与技术咨询结果备注每次咨询记录表咨询日期：姓名：性别：咨询师：求助者姓名咨询次数原有诊断：已解决的问题：本次咨询要解决的问题：咨询内容：咨询过程：备注：咨询经过一览表姓名：性别：咨询师：日期次数咨询过程备注咨询经过概要记录表姓名：性别：日期：咨询师：起止日期咨询结束记录表咨询师：编号：姓名性别年龄出诊接待年月日咨询开始年月日咨询次数：咨询目标：咨询简要过程：咨询经过的变化：备注：