病历质量监控

病历质量监控广西医科大学第一附属医院医务部2006年6月25日几个基本概念病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为几个基本概念病案—当病历回收到病案科，按规定整理装订成册，称病案。是完成或暂时完成的医疗记录病案的意义是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达反映患者病情及诊治情况，为科研和临床教学提供极其宝贵的原始素材为医院管理提供医疗工作信息反映医院医疗质量、学术水平及管理水平病案的意义书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一病案的法律意义《医疗事故处理条例》以及其它相关的法律法规的相继出台(《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》)，进一步明确病历在医疗事故处理过程中的重要证据作用及执法人员审案判定的主要依据医疗纠纷诉讼的举证责任倒置的规定，使得病案等医学文书的规范化书写尤为重要，其质量要求也会越来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,成为许多纠纷处理的焦点病历质量监控的必要性通过监控病案书写质量，检查医疗规章制度、诊疗规范、操作常规执行情况反馈监控中发现的缺陷，促进缺陷解决提高医疗质量，保障医疗安全病历质量监控范围门（急）诊病历急诊留观病历架上（运行）病历终末病历建立健全病历质量监控管理体系建立院、科级病历质量监控组织，明确职责制订《病历书写规范》、《病历质量评价标准》及奖罚规定严把病历质量控制的三个关键环节基础质量、环节质量、终末质量对检查结果进行分析、反馈、整改四级质量监控网基础质控病房主治医师、科主任全过程质控（病案管理委员会）环节质控（医院质控办公室）终末质控（医院质控小组）基础质控主治医师、科主任从基础环节入手，保证基础质量监控病案书写中的单项否决项目监控规章制度、诊疗规范及操作常规执行情况监控知情同意执行情况环节质控质控办公室重点检查运行病历书写情况将运行病历检查情况以《质量管理简报》反馈给科室要求临床科室将《质量管理缺陷整改反馈表》在规定时间反馈给质控办公室终末质控病案信息管理科对每一份出院归档病历进行整理、检查，重点检查基础质量医疗质量督导小组对出院病案进行抽查，重点检查内涵质量通过《质量管理简报》反馈给科室病案管理委员会病案管理委员会定期开会，听取质控办及医疗质量督导小组汇报分析和研究病历书写质量中存在问题的症结所在，提出解决方案，并完善相关制度病历质量监控重点符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》内涵质量——医疗质量与安全病人权利与医患沟通病历与管理质量检查医疗规章制度执行情况*首诊负责制度*术前讨论制度*三级查房制度*死亡病例讨论制度*疑难病例讨论制度*交接班制度*会诊制度*查对制度*医患沟通制度医患沟通制度在病历中的体现向患者或家属交待诊治情况病情变化与患者及家属及时沟通情况特殊检查、治疗与患方沟通沟通记录、知情同意书医患沟通的具体内容患者住院时在实施各种检查（昂贵、侵入性）、治疗（特殊用药）、输血、手术时，医护人员应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言将患者的病情、医疗措施、风险、费用告知患方，并及时解答其咨询；患者出院时，告知患者目前的健康状况、注意事项、用药、饮食及复查时间医患充分沟通的好处充分地与患方沟通，使患方对病情获得最大限度的理解，才能够获得患方的信任，而信任是防止医患间产生矛盾的基础，也是防范纠纷最重要的前提病历与诊疗质量诊断是否正确辅助检查是否合理治疗是否及时、合理用药、使用血液与血液制品是否合理手术的合理性及安全性病历与围手术期质量管理术前讨论及内容：术前诊断、手术适应证、禁忌证、拟行手术方式、拟行麻醉方式注意事项（术前、术中、术后）手术过程：术中主要发现与手术方式手术观察事项抗生素与静脉高营养的使用病历与护理质量检查评价护理常规、操作规程、护理文件书写制度执行情况病历与影像、检验报告质量报告人资格报告审查签发制度的落实情况是否在医院规定的时限内签发报告病历与输血质量管理患方是否签署《输血同意书》临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时是否报医务部（科）审批输血前“五项”检查项目是否完备输血作为一种重要的治疗措施，是否在病程记录中反映，有无输血不良反应通过病历的回顾性调查，定期统计成分输血率、自体输血率病历与医院感染管理根据病情记录，是否符合医院感染（诊断是否正确）对抗菌药物合理使用进行监管病历质控工作存在的问题质控效果不理想多次检查分析发现有些问题屡查屡犯一些问题是源头整改不力一些问题是质控人员落实整改措施有难度，致检查效果不理想病历质控问题的思考院领导的重视支持是做好此项工作的关键，“质量认识决定质量水平”在卫生部《病历书写基本规范（试行）》的基础上，制订本医院的规范病历质控问题的思考多种方式培训，指导医务人员掌握书写要求，了解评分标准换位思考，提高医务人员对病历质量的认识调动其参与的积极性检查、反馈、整改并重一句诤言“把一份有缺陷的病案摆在法官面前，无异于自己证明自己的工作存在不足，在印象上给法官一个错误的导向”。-----出自一位以打医疗官司著称的大律师各级医护人员，应本着对自己负责、对患者负责、对医疗机构负责和对社会负责的责任感，在病历书写过程中注入法律意识、自我保护意识，客观、真实、准确、及时、完整地书写病历!病历质量监控人员任重而道远，需要耐心、细心、认真负责、脚踏实地担负质控工作；从细微入手，长抓不懈、持之以恒，在医疗质量管理中发挥自己应有的作用！谢谢！