22蛛网膜下腔出血课件

蛛网膜下腔出血•患者盛玉民，主因头痛2.5小时入院，患者2.5小时前无明显诱因出现头痛，位于枕部，呈阵发性胀痛，伴恶心，无呕吐，神经内科查体：颈强直，余无明显阳性体征，头CT提示蛛网膜下腔出血，左小脑腔隙灶。•给予其醒脑静促醒、七叶皂减轻脑水肿，尼膜同缓解血管痉挛，第二日行全脑血管造影术，造影结果：蛛网膜下腔出血，动脉瘤不除外，给予其氨甲环酸止血对症治疗，患者第三天出现嗜睡、躁动，复查离子提示钾4.08mmol/L钠120mmol/L，考虑低钠血症导致患者躁动，给予其对症补充离子后患者症状好转。•现患者一般情况可，择期出院，一个月后复查头CTA或全脑血管造影。•讨论：•1.患者给予氨甲环酸后出现后躁动，你考虑什么呢？•2.如果病人躁动你会采取什么措施呢。蛛网膜下腔出血临床表现34诊断与鉴别诊断治疗52病因与病理概述1一、概述1、定义：•蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。2、发病情况：•占脑卒中的6%～8%，患病率为31/10万，发病率为4/10万。一、概述（续）3、SAH分类：（1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。（2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。（3）外伤性SAH二、病因1、病因：•凡是能引起脑出血的病因也能引起本病，但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动脉粥样硬化症、脑底异常血管网、血液病最常见。•颅内肿瘤、抗凝及溶栓等•原因不明病理病理病理血管破裂血液流入蛛网膜下腔，使颅内容物增加致颅内压增高血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干致高血压和心律紊乱血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等致脑动脉痉挛甚至脑梗死2、病理：三、临床表现1、先兆症状：•约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等症状。•脑膜刺激症和畏光症少见。三、临床表现（续）2、典型临床表现：（1）起病情况•各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮酒、用力咳嗽及排便等•少数可在安静状态下发病（12%-34%）。三、临床表现（续）（2）典型症状、体征：•突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现；•脑膜刺激征明显；•25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有特异性诊断价值；•多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。三、临床表现（续）•3、常见并发症：•（1）再出血：是SAH致命并发症，当病情稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出血，复查CSF为鲜血即可确诊。•（2）脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重要原因。发病时多有意识障碍进行性加重，或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。三、临床表现（续）•（3）脑积水：多在发病后一周内发生。亦可在发病后数小时或2~3周发生。轻者仅有嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意识障碍、脑疝而死亡。•（4）其他：痫性发作、神经源性心肺功能障碍。CSF呈血性蛛网膜下腔出现高密度影像确定动脉瘤和血管畸形位置头颅CT（首选）脑脊液脑血管造影四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断•1、诊断：•（1）突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐；•（2）脑膜刺激征阳性；•（3）均匀血性脑脊液；•（4）脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。五、诊断与鉴别诊断（续）•2、鉴别诊断：•（1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴发热。脑CT及脑脊液可资鉴别。•（2）脑出血：有局灶性神经功能缺损症状及体征。脑CT即可鉴别。六、治疗•1、一般处理•绝对卧床休息4—6周•保持安静，必要时可用镇静止痛剂，但避免使用各种含阿司匹林的解热止痛药及哌替啶与吗啡类药物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴比妥等。•避免一切可引起血压或颅压增高的因素。•保持呼吸道通畅，防治感染六、治疗(续)（3）控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因，宜将血压控制在160/100mmHg左右，不能降得太低，以防脑供血不足。（4）降颅压:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压术和脑室引流。五、治疗(续)（5）防治继发性脑血管痉挛多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病人，在发病后立即（96h内）持续静脉微量泵注射尼莫通10~20mg/24h,7~10天后改为口服尼莫地平40~60mgq4h，连用三周或以上。（6）止血剂的应用抗纤溶：5%GNS500ml+6-氨基己酸6~12g静脉滴注qd；5%GS500ml+氨甲苯酸2~4g静脉滴注qd，连用1~2周。五、治疗(续)（7）脑脊液置换术如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液10ml，可降低颅内压，减轻头痛，若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔4~5d重复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减少蛛网膜下腔粘连等并发症。•适应症及注意事项：•①无脑疝形成；•②头痛剧烈用止痛药不能控制，又无局灶定位体征；•③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。六、治疗(续)（8）血管介入治疗•全称为：DSA全脑血管造影+可脱性弹簧圈栓塞术，在X线监视下，导管从股动脉、腹主动脉、颈内动脉将球囊、微型弹簧圈等栓塞材料送入动脉瘤或畸形的血管内进行填塞，防止再出血；对CVS则可采用血管内球囊扩张，恢复脑血流，改善相应症状、体征。六、治疗(续)•（9）手术治疗发病后24～72h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。