62安康市中心医院救护车派车审批表

安康市中心医院救护车派车审批表科室：患者姓名性别年龄住院号床号临床诊断派车原因转院外送（）出院送回（）其他（请注明：）转院原因出院送回用车原因或其他原因拟转往医院名称或拟送回地址转院或自动出院同意书是否已签字是（）否（）途中风险是否已告之是（）否（）患方要求是否需要医护人员护送是（）否（）患方是否愿意承担相关费用是（）否（）患方签字：年月日科室拟安排医务人员医生：护士：患者所在科室科主任或负责人意见签字：年月日派车安排（急诊内科填写此栏）司机：车牌号：院急救中心办公室（下班时间总值班）意见签字：年月日医务科意见（派车到外院接病人需填写此栏）签字：年月日院长意见（派车到外省市需填写此栏）签字：年月日注：此表请从医院网站下载或从院急救中心办公室领取，交院急救中心办公室保管。