干眼临床诊疗专家共识(2013年)

人工气道管理考核标准（35分）一级指标二级指标分值检查方法评估（3分）（1）操作者着装规范，戴口罩及手套。熟悉患者的病情、治疗目的及相关知识，严格执行无菌操作（1分）；（2）操作前注意评估患者病情、面色、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，患者如有呼吸困难、皮下或纵隔气肿，套管内及切口部有活动性出血等，应及时通知医生并配合处理，及时记录（1分）；（3）各类导管是否妥善固定、牢固无松脱，是否有防止意外拔管的防护措施（0.5分）；（4）心理护理，做好健康教育，告知患者或家属治疗的目的、注意事项等（0.5分）。3现场查看查看资料措施落实（27分）（5）环境管理①保持病房适宜的温湿度，一般温度保持在22～26℃，湿度保持在60%左右（0.5分）。②操作前半小时避免打扫病房卫生，适当限制人员走动（0.5分）。1现场查看询问患者、护士长、护士（6）体位护理①留置有人工气道的患者，在无特殊禁忌的情况下，一般需要将床头抬高至30～45°（0.5分）。②抬高床头过程中注意密切观察患者生命体征变化情况及引流管固定情况（0.5分）。1（7）口腔护理①选择与患者病情相一致的口腔护理方法（0.5分）；根据医嘱或患者口腔PH值选择合适的护理溶液（偏酸：1%过氧化氢溶液、1%～4%碳酸氢钠溶液；中性：0.9%氯化钠溶液、1%～3%过氧化氢溶液；碱性：0.1%醋酸溶液、2%～3%硼酸溶液）（0.5分）；5②运用口腔评估量表正确评估患者口腔情况，并依据评估结果确定对应的口腔护理频次（1分）；③运用棉球进行口腔护理者，操作前后需仔细核对棉球数量，确保棉球无遗落（1分）；④操作前将床头抬高至30°，患者头偏向一侧（1分）；⑤作过程中必须严密观察患者的生命体征、SP02，有无呛咳、发绀、恶心、呕吐等现象，如出现的上述症状，及时做好对症处理（1分）。（8）气道湿化①根据人工气道建立方式、治疗时间、患者病情需求，选择不同的湿化方式（1分）。②根据评估结果选择合适的湿化方式（人工鼻、加热湿化器、气管切开面罩、雾化）及湿化溶液（1分）。③湿化过程中的观察：人工鼻主要适合于患者的短期治疗（气管插管或塑料气切套管），常规每日更换一次，污染或堵塞时随时更换更。加热湿化器使用时应不定时观察加热湿化器内湿化液的水位，及时添加灭菌注射用水或清除湿化罐内过多的灭菌注射用水，确保水位适中。气管切开面罩使用过程中注意各部分连接紧密，防止漏气，同时注意根据患者体位调节延长管及药杯位置，确保药杯处于低位，防止湿化液或雾化液逆流（1分）。④综合病室温度、患者体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量的多少、痰液的量和性质等因素，根据患者痰液黏稠程度和引流是否通畅来选择适量的湿化液。常规每日湿化液则应该不少于250ml。老年人的湿化量每天一般在200ml～300m为宜（1分）。⑤湿化效果评价指标：患者有无并发症（气道热损伤、人机不同步、呼吸道感染、痰栓堵塞）；痰液的情况（痰液稀薄，能顺利吸引出，导管内无痰栓）；肺部听诊，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静（1分）。5（9）导管护理①根据患者病情及导管情况，选择合适的导管固定工具，并妥善固定人工气道导管（1分）；②每班至少听诊患者呼吸音一次，确保导管在正确的位置（1分）；带有气囊的导管每班测量并记录气囊压力（0.5分）；③气管插管患者每班交接插管深度（1分）；金属气管切开套管，更换其内套管每日3～4次；长期气管切开者，遵医嘱定期更换气管切开套管（0.5分）；④按要求落实气道管理各项措施，确保导管通常（0.5分）；⑤遵医嘱为患者实施保护性约束或镇痛镇静治疗，预防非计划拔管（0.5分）。5（10）吸痰护理①吸痰前做好详尽的评估，包括患者病情、生命体征、是否为多重耐药菌患者、气管导管内径等（0.5分），并听诊肺部有无痰鸣音（0.5分）；②吸痰前适当调高氧流量或是给予纯氧吸入，以提高患者氧储备（0.5分）；③协助患者取合适体位，调节吸痰负压至适宜压力（0.5分）；④操作动作应轻柔、准确、迅速，每次吸痰时间不超过15秒（0.5分）；连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入（0.5分）。如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3～5分钟，患者耐受后再进行（0.5分）；⑤吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2（0.5分）；负压不可过大，以免损伤患者气道（0.5分）。⑥注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染（1分）。如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，7雾化吸入（0.5分）；患者发生缺氧症状如紫绀，心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，接呼吸机给予纯氧吸入，缓解后再吸（1分）。（11）气囊管理①每班均需测量并记录气囊压力，避免在患者咳嗽时测量（0.5分）；②气囊压力一般维持在20～30cmH2O（0.5分）；③避免过多过快地抽出和充入气囊气体（0.5分）；④呼吸机持续低压报警，在气管插管处听到漏气声、或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知医生处理（1分）。⑤气囊放气前，前先吸净气道内和气囊上的滞留物（0.5分）。3相关记录（3分）（13）签管道滑脱风险告知书（0.25分），内容完整（0.25分）3查看资料（14）根据管道种类记录管道名称（0.25分）、置管日期（0.25分）、内置长度（0.25分）、是否通畅（0.25分）、引局部皮肤或敷料情况（0.25分），拔管日期（0.25分）(15)发生非计划拔管不良事件后，护士长24小时内组织分析讨论（2分），及时完善护理管理直报系统相关内容（1分）应知应会（2分）（16）护士长和护士知晓管道滑脱高危因素评估（0.5分）、管理制度（0.5分）、预防措施（0.5分）、上报流程（0.5分）2询问护士长及护士注：管道安全管理得分率=实得分/应得分*100%口腔评估工具（BOAS）——（BeckOralAssessmentScale(BOAS)）评估量表总评分解释：BOAS0-5分每日评估口腔情况⼀次，口腔护理2次/日。BOAS6-10分每日评估口腔情况两次，口腔护理2次/日，湿润口唇、口腔1次/4小时BOAS11-15分每班评估口腔情况，口腔护理1次/班，建议采用软⽑牙刷进行口腔擦洗。湿润口唇、口腔1次/2小时。BOAS16-20分每4⼩时评估腔情况，采⽤⽛刷刷洗，湿润口唇、口腔1次/1-2小时。评估方法：由2名护士分别应用BOAS进行评估，两者评估结果不⼀致时，由护士长确认。记录BOAS得分、依照得分确定的清项目评分1234口唇光滑、红润、完整、湿润轻微干燥、发红干燥、肿胀、水泡水肿、炎性水泡牙龈和口腔粘膜光滑、红润、完整、湿润苍白、干燥、有破损红肿非常干燥、水肿、发炎舌头光滑、红润、完整、湿润干燥、舌面可见凸起乳头粘膜改变干燥、肿胀、舌尖和舌面有破溃非常干燥、粘膜充血、水肿唾液稀薄、量量多总量量增多量少、少许粘稠较粘稠牙齿清洁、⽆残渣少许残渣中等残渣较多残渣总分5分无功能紊乱6-10分轻微功能紊乱11-15分中度功能紊乱16-20分严重功能紊乱口腔护理频次每日两次1次/8-12小时1次/8小时1次/4小时洁频次、评估时间及评估者姓名。BOAS得分变动时再次记录相应内容。