腹部闭合性损伤病人的护理

腹部闭合性损伤病人的早期诊断与案例分析你会吗？腹部损伤分类？概论•腹部损伤分为两大类开放性损伤闭合性损伤单纯腹壁损伤腹壁损伤合并内脏损伤Case2013年4月某学校体育课上张某王某Collidewith右上肢及胸腹部皮肤出血无外伤仅腹痛作为接诊护士，我们要……?你会吗？腹部开放性损伤急救措施？Opentrauma急救原则First-aidprinciples病因Etiology临床表现clinicalmanifestation1.腹部伤口剧痛2.急性腹膜炎3.临近器官受损的临床表现4.休克征象一、腹部开放性损伤无菌包扎切忌回纳下肢半屈禁食禁水酌情止痛你会吗？腹部闭合性损伤严重性？腹部闭合性损伤腹壁伤（+）内脏伤实质性脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹膜炎死亡二、腹部闭合性损伤临床思维图你会吗？腹部闭合性损伤早期诊断？二、腹部闭合性损伤临床思维图判断1：有无内脏损伤无疑有对症处理严密观察相应处理必要检查判断2：？脏器实质or空腔1、重视全身情况2、详细了解受伤史3、全面而重点的体格检查4、必要的化验1、早期休克（失血性）2、持续性腹剧痛3、明显的腹膜刺激征4、气腹5、移动性浊音6、便血、呕血、血尿7、直肠指诊三不：不随便搬动伤者，以免加重病情不注射止痛剂，以免掩盖伤情不给饮食，以免胃肠道穿孔而加重腹腔污染三要：积极补充血容量应用抗生素胃肠道减压1、诊断性腹穿或腹腔灌洗术2、X线检查3、B超检查……什么脏器伤？腹部压痛点的部位非常重要！明确是实质性或空腔性内脏伤！腹部脏器及液体分类实质性脏器空腔性脏器刺激性ParenchymaorgansHolloworgansIrritant脾spleen肾kidney肝liver小肠Smallintestine胃Stomach胃液Gastricjuice胆汁Choler胰液Pancreaticjuice肠液Intestinaljuice胰Pancreas膀胱Bladder血液Blood结肠Colon腹痛实质性休克空腔性脏器伤脏器伤腹膜刺激征•有恶心、呕吐、便血、气腹及腹膜刺激征者，多为胃肠道损伤*血尿、排尿困难、外阴或会阴部有流血，牵涉痛者提示泌尿系统脏器伤•膈肌受刺激而引起反射性肩痛则表明膈肌附近脏器伤，尤以肝、脾破裂为多见•有下胸肋骨骨折时，可能有肝或脾破裂*骨盆、下胸、腰椎骨折或肾挫伤可能出现广泛性腹膜后血肿三、处理原则1、先救命、后治伤2、实质性：积极抗休克的同时手术治疗空腔性：先抗休克后手术治疗四、急救护理要点扩扩容容出入量出入量输液速度、量输液速度、量脱水观察脱水观察消除病因消除病因体位体位维持体液平衡五、术前护理要点1.体位2.禁食&禁灌肠3.胃肠减压4.观察5.止痛病例1•病例摘要：男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。查体：T38℃，P102次／分，R22次／分，BP118／76mmHg。PE:神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。•辅助检查：Hb92/L，WBC12×109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。•分析步骤：1.诊断及诊断依据?•初步诊断：肝破裂致腹腔内出血失血性休克（轻度）•诊断依据：（1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。（2）患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。（3）既往体健。（4）查体T38℃，P102次／分，BP118／76mmHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，右上腹最显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。（5）Hb92/L，WBC12×109/L。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。•2.鉴别诊断：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。考虑与本病例不符，可基本除外。（2）其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。（3）血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。•3.进一步检查（1）腹腔穿刺或灌洗。（2）胸部X线检查（3）必要时可作CT检查。•4.治疗原则（1）密切观察病情变化。（2）积极补充血容量，防治休克，预防感染。（3）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。病例2•病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。既往体健。查体：T37.6℃，P110次／分，R22次／分，BP90／60mmHg。PE:神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛，无明显肌紧张，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。•血液化验，Hb82.0g/L，WBC9.0×109／L。•分析步骤：1.诊断及诊断依据?•初步诊断：脾破裂致腹腔内出血失血性休克（中度）左侧肋骨骨折•其诊断依据是：（1）青年男性，左季肋部撞伤9小时。（2）患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全腹胀痛，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。（3）既往体健。（4）查体T37.6℃，P110次／分，BP90／60mmHg。颜面、结膜明显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛。（5）辅助检查Hb82.0g/L。•2.鉴别诊断：（1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。考虑与本病例不符，可基本除外。（2）其他腹内脏器损伤①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。（3）血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。•3.进一步检查：（1）腹部B超。（2）诊断性腹腔穿刺或灌洗。（3）腹部X线平片。（4）胸部X线平片。•4.治疗原则（1）严密观察病情。（2）积极补充血容量，纠正休克。（3）预防感染。（4）开腹探查，依据具体情况采取适当术式。病例3•病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。既往体健。查体：T37.3℃，P80次/分，R20次／分，BP118／78mmHg。PE:神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱。•辅助检查：Hb120g/L，WBC11×109/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。•初步诊断：肠管破裂小肠破裂？•诊断依据:•（1）青年女性，12小时前中腹部受撞击。（2）患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。（3）既往体健。（4）查体P80次/分，BP118／78mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肠鸣音甚弱。（5）辅助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。•分析步骤：1.诊断及诊断依据?•2.鉴别诊断（1）单纯腹壁损伤：可以局部压痛，但一般无明显腹胀，无腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般无阳性发现。与本患者不符，考虑可基本除外。（2）其他腹腔脏器损伤①腹腔实质性脏器损伤：多有明显内出血表现，可有苍白，脉快，血压下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于诊断。考虑与本患者不符。②胃十二指肠破裂：腹痛多较剧烈，有明显腹膜刺激征。腹平片可见膈下游离气体。与本患者不符，考虑可能性小。•3.进一步检查（1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。（2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。•4.治疗原则（1）禁食、抗感染、密切观察，积极术前准备。（2）开腹探查，手术治疗。病例4•病例摘要：男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小时急诊入院。患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，头晕，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入本院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。查体：T37.3℃，P102次／分，R20次／分，BP96／60mmHg。发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。皮肤、粘膜未见苍白、黄染，头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未及，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下淤斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。•初步诊断：右肾外伤。诊断依据：（1）中年男性，6小时前右腰部撞击史。（2）患者伤后当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心、头晕，一过性神志不清。伤后排全程肉眼血尿，伴血块。（3）既往体健。（4）查体P102次／分，BP96／60mmHg，神清，皮肤、粘膜未见苍白，腹稍膨隆，上腹部压痛，反跳痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。（5）辅助检查暂缺。•分析步骤：1.诊断及诊断依据?•2.鉴别诊断（1）其他腹部实质性脏器损伤：如肝、脾破裂，多为上腹部或下胸部受伤所致，体征主要集中于右上腹或左季肋部，一般无血尿，与本患者表现不符，可结合B超进一步除外。（2）空腔脏器损伤：主要表现为腹膜刺激症状和体征，一般无血尿，可结合X线检查，B超，诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。•3.进一步检查（1）B超。（2）X线检查：①X线平片；②大剂量静脉尿路造影；③动脉造影。（3）CT：可作为肾损伤的首选检查。（4）MRI。•4.治疗原则（1）绝对卧床休息。（2）密切观察生命体征。（3）补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。（4）抗生素预防感染。（5）观察血尿情况，定时检测Hb，Hct等。（6）手术治疗。