管理评审资料：重大质量事故整改情况总结分析

重大质量事故整改情况2007年度公司发生重大质量事故一起。4月18日重庆劲扬摩托车工业公司在使用我司提供的336台125-17车架组装出口摩托车过程中，发现车架平叉管套脱落2件，进一步组织实施专项检查，确认车架平叉管套还有不少存在脱落的隐患，导致已组装的83辆成车全部拆车返修，其余253根未组装的车架全部退货。该事故发生后，在公司上下受到高度重视，各有关部门积极主动配合查找原因和制定措施，三日之内将问题彻底根治。具体整改情况如下：一、紧急措施当顾客反映出现质量缺陷销售部第一时间将信息反馈给公司，技术、质控人员随即到客户现场对质量缺陷进行了确认，及时作出拆车退返的处置，避免了事故损失和影响的进一步扩大，并及时制订了紧急返修方案，对退货车架的平叉管套逐一进行可靠性检查，凡有质量隐患的管套全部磨掉换新，再重新检验合格后及时交付给客户，保证了客户的出口计划，客户对我司售后服务和对质量问题处理的主动性、及时性和彻底性十分满意（详见销售部《顾客反馈报告及解决通知》070410号）。二、原因分析按照平叉套管组件的原设计，平叉管与管套的尺寸全部为车床加工，采用过渡配合压入形成组件，从理论上应不存在该质量缺陷。但由于该生产工艺成本较高，于2002年进行了工艺改进，将平叉管长度用锯床下料，与套管的配合取消内台阶定位，配合改为间隙配合，采用焊接组合，车床光套管外圆和锪平两边端面，该工艺改进本身有不少缺陷，质量不易控制，且负责工艺改进人员未向生产车间提供可靠的工装和工艺规程，加之操作人员的多次变动，故遗留下该质量隐患，随时可能引发质量事故（详见企管办《关于125-17质量事故的调查报告》）。三、纠防措施1、对库存车架和平叉管组件按返修方案全部处置，确认合格后回库。2、改进生产工艺和部份结构尺寸，具体做法是取消焊缝，改为倒角焊，加大套管搭子厚度；3、改进焊接工装的可靠性，保证平叉管组件163总长到位，不允许出现长短不一致；4、改进车削工装，保证管套两边端面锪平的切削量各为0.5；5、技术部门对以上所有图样和工艺要求应形成书面文件发至各部门和相关人员，并及时组织培训和现场指导；6、生产管理人员、检验人员应严格按图样、新工艺的要求对生产过程实施控制和对产品进行检验。通过以上一系列整改，该质量问题及时得到控制和根治，效果显著。企业管理办公室二○○八年元月十五日管理评审会议资料