邵志敏(复旦大学附属肿瘤医院)乳腺癌外科发展趋势

乳腺外科发展趋势邵志敏复旦大学附属肿瘤医院引言•乳腺癌发病率欧美国家高踞榜首发展中国家日趋升高占全部女性恶性肿瘤的23%GlobalCancerStatistics,2002.D.MaxParkin.CACancerJClin,200501020304050607072788490962003实际率标化率Per100,000引言•上海市乳腺癌发病率引言•乳腺癌治疗模式外科治疗放疗化疗内分泌治疗生物靶向治疗其他综合治疗引言“Radical”Meyer.1891Halsted.1894“Extended”Margottini.1949Urban.1951“Modified”Patey.1949Auchincloss.1951“Conservative”Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977“Sentinelnodebiopsy”DavidKrag.1992•乳腺癌外科发展历程引言•乳腺外科的发展趋势提倡“保守手术”模式术式改良及个体化应用与新兴影像技术的结合“综合化”理念Ⅰ：倡导改善生活质量的保守手术（Conservativesurgery）保证治疗改善生活质量保乳手术（Breast-conservingsurgery）前哨淋巴结活检（SLNB）保乳手术•保乳治疗模式－人性化治疗典范原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗保乳手术•乳腺钼靶普查•保乳术开展率欧美：达50%，日本：40%中国：三甲医院10%-30%钼靶–钙化灶－DCIS钼靶异常检出的恶性病灶80%-90%钙化灶原位癌浸润性癌保乳手术－临床试验•2002年，MilanI和NSABPB-06的20年随访临床试验入组年限例数肿块直径随访总生存率（cm）（年）全乳切除保乳术NSABPB-061976-198418514204746*/47MilanCancerInstitute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279LisaA.Newman.JClinOncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗保乳手术－术后复发•复发类型真正复发3～5年内第二原发10～15年弥散性和炎性TaraL.AmJSurg,2004保乳手术－术后复发•6～20年局部复发率：3%～22%•挽救治疗全乳切除再造再次保乳探索阶段保乳手术－本院经验(1)•1995-2002–cT1/2,cN0–N=234•结果(中位FU=28.3月)–局部复发:3(1.3%)–远处转移:8(3.4%)–5年DFS:87.9%–5年OS:96.7%FanJ.ChineseJCancerRes,2005保乳手术－本院经验(2)•共识－保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳……保乳手术－本院经验(3)•本院遵循的部分不宜保乳的条件肿块3cm肿块近乳头乳晕(＜3cm)乳头Paget’s病部分DCIS(VNPI评分8～9)小叶成分为主的癌以及小叶原位癌患者顾忌腋窝淋巴结阳性前哨淋巴结活检(SLNB)替代腋淋巴结清扫？传统腋窝淋巴结清扫病理分期判断预后治疗作用指导治疗治疗意义下降并发症显著SLNB－临床试验SLNBALNDvs.SLNBSLN(+)时ALNDVeronesi等(2003)•N=516，T0-1•假阴性率8.8%，阴性预测值95.4%，•SLNB并发症更少•腋窝复发率和生存率相似NSABPB-32•N=5611，设计相似•成功率97.1%，假阴性率9.7%SLNB－地位•但缺乏长期结果SLNBALNDALN(-)SLNB－本院经验(1)1.同位素示踪剂＋蓝色染料：检出率≥95％2.假阴性率≤15％3.一项评估SLNB的前瞻性临床研究主要目的比较手术并发症和生活质量次要目的比较腋窝复发率、DFS等SLNB－本院经验(2)对照组300例T1-2N0随机化研究组ALND随访SLN－Mast.Lump.+SLNBMast.Lump.+ALNDSLN＋Ⅱ：对术式改良的积极探索和有效实施•技术层面的改进•个体化实施个体化的手术指征修复手术最佳的局控最佳的外观（一）：保乳手术•争议1：原发性小叶癌或合并小叶癌病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？本院以5mm为界3：广泛的导管内癌成分(EIC)5年LRR：EIC(＋)15％，EIC(-)1％保证切缘阴性可达到较好局控率（一）：保乳手术•争议4：年龄年轻患者术后复发率高年轻患者的长期OS少有报道5：乳头Paget’s病术后并发症－相对禁忌。小样本前瞻性研究：无生存率影响（一）：保乳手术•新发展1.乳腺MRI：评估、随访2.BRCA基因突变患者：复发率争议、易感性3.新辅助治疗：为保乳和手术提供可能（二）SLNB•技术探索和革新蓝色染料放射性核素检出检测冰冻切片印片细胞学微转移检测及意义连续切片HE染色免疫组化其他分子生物学方法术中切片•本院经验•101例SLNB术中印片细胞学评估敏感度＝92.9%特异度＝98.6%阳性预测值＝96.3%阴性预测值＝97.3%准确性＝97.0%（二）SLNB（二）SLNB•新问题1体检LN肿大＝转移？2SLN阳性(包括微转移)患者必须腋清扫？相关临床试验：ACOSOG-Z0011IBCSG-23-01（三）乳房再造•补充地位•特殊价值•考察再造的标准1不干扰治疗和预后2达到美容效果（三）乳房再造•一期优于二期节省时间提高安全降低花费减轻心理障碍保留皮肤的全乳切除(SSM)的优势。•首选自体组织带蒂/游离TRAM腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣背阔肌肌皮瓣再造其他（三）乳房再造，•保留皮肤的全乳切除(Skin-SparingMastectomySSM)自然，神经末梢，局部复发率相似•保留乳头的全乳切除(Nipple-SparingMastectomyNSM)存在争议（三）乳房再造研究者时间SSM例数(局部复发率%)非SSM例数(局部复发率%)P值随访期备注Kroll等1999114(7.0)40(7.5)N.S.≥6年T1-2Simmons等199977(3.9)154(3.25)N.S.16月～32月Rivadeneira等200071(5.6)127(3.9)N.S.平均49月Carlson等2001118(2.7)--平均42.7月Foster等200226(4.0)--中位49.2月局部晚期Medina-Franco等2002176(4.5)--中位73月Spiegel等2003221(4.5)--平均9.8年Carlson等2003565(5.5)--平均65.4月30.6%DCISGerber等2003112(5.4)134(8.2)N.S.平均59月Fersis等200460(6.6)--中位52月Downes等200538(7.9)--中位52.9月II期～III期•保留皮肤的全乳切除(SSM)（三）乳房再造•本院经验早期患者不适合保乳的DCIS(VNPI8-9)乳头Paget‘s病再造意愿对Ⅲ期和局部复发病人需审慎（三）乳房再造•本院经验2000－2005不适合保乳一期再造N=74病例数%改良根治术+背阔肌肌皮瓣4864.9改良根治术+背阔肌肌皮瓣+假体1317.6改良根治术+带蒂TRAM1013.5改良根治术+带蒂TRAM+假体11.4单纯乳房切除+背阔肌肌皮瓣11.4单纯乳房切除+带蒂TRAM11.4总计74100.0狄根红等.中国癌症杂志，2006（三）乳房再造•本院经验平均随访15.2月，3例(4.1%)局部或区域复发，2例远处转移再造效果的评价再造方式假体再造外观评价LTDTRAMP不联合联合P良347N.S.3110N.S中204213差3030未评价5151狄根红等.中国癌症杂志，2006Ⅲ：外科与新兴影像学技术的结合•应用方向评估•病灶诊断•新辅助治疗后的评价•保乳术的可行性评估影像学引导的活检•细针定位的开放活检•微创活检引导微创手术乳腺MRI•钼靶•B超•MRI目前敏感性和特异性最高不能取代钼靶筛查高危人群的检测精准定位和定量3维立体重建影像学引导的活检•细针定位的乳腺活检•乳腺微创活检技术Mammotone•影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导X线立体定位空芯针活检•本院经验1999.11-2002.270例患者71个病灶主要为BI-RADS4结果敏感性92％特异性100％血肿比例高，但无需处理柳光宇等.《肿瘤》,2004影像学引导的微创手术•当前，乳腺微创活检更多是一种诊断性手术，随着保乳技术和观念的深入发展，影像学引导的乳腺微创手术必然是一个值得关注的方向。微创活检技术微创手术良性肿块恶性病灶科学性？可行性？科学美容可行Ⅳ：联合辅助治疗的综合化理念乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病——BernardFisher化疗和内分泌治疗•辅助治疗(2005年EBCTCG的Meta分析)23％17％40％17％32％13％卵巢去势对ER＋5年TAM对ER＋联合化疗100％50％危险度复发危险度死亡危险度浸润性乳腺癌的辅助化疗•接受化疗优于不化疗•联合化疗优于单药化疗%FreeofRecurrenceYears0204060801000246810ACCMFNilEBCTCGLancet2005化疗药物及方案的发展•非蒽环类的联合化疗–CMF,CMFVP•蒽环类联合化疗–联合方案:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF–序贯和替代(MilanA&B)–剂量强度,剂量密度,HDCT•紫杉类(Paclitaxel/Docetaxel)–续贯:APCorACP/D,FECD–联合:TA,TAC•其他的或生物反应调节剂–卡培他滨、吉西他滨和去甲长春花碱–生物靶向治疗与化疗策略结合1970s1980s1990s2000s辅助化疗的疗效差异•含紫杉类以蒽环类为基础CMF–202468CMFvs.AnthracyclineCALGB9344NSABPB28GEICAM9906BCIRG001PACS01TCvs.ACIncrease(%)DFSOS3.22.75340.762765463PaclitaxelTaxotere®–4(Excludingthetwohead-to-headtaxoidstudies)post-SABCS2005靶向治疗•针对HER-2Herceptin辅助应用NSABPB-31(US)(n=1960)HERA(ex-US)(n=5090)NCCTGN9831(US)(n=3046)BCIRG006(global)(n=3222)综合治疗的有利选择化疗和内分泌治疗•新辅助治疗使可手术率和保乳率上升IanESmith.BMJ,2006.化疗和内分泌治疗•新辅助治疗-问题和争议新辅助治疗后保乳的局部复发率和总生存率如何？肿瘤边界定位和退缩反应都缺乏严格的定位技术和统一的测评标准新辅助治疗后腋窝淋巴结降级，SLNB能否取代腋清扫？放疗和手术结合0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%6.00%NSABPB-06Milan-3OntarioCOGNSABPB-21SwedishBCCGScottishWestMidlands,UK肿块切除肿块切除+放疗复发事件/人年EBCTCG.Lancet,2005.保乳术后放疗↓近70％的5年复发风险↓17％的15年死亡风险•综合化理念运用的典范放疗和手术结合•技术改进(部分乳腺照射)近距离插植放疗适形超分割放疗术中放疗放疗和手术结合•术中放疗缩短周期减少损伤皮肤、心肺、对侧乳腺2项