分叉病变的介入治疗

分叉病变的介入治疗分叉病变在PCI病变中占15%～16%，但却是PCI操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。内容基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望基本概念分叉病变的分型分叉病变PCI的挑战斑块再分布边支闭塞的预测因素分型依据：影响分叉病变PCI结果的主要因素是斑块位置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作为依据。根据两分支之间的角度分型：分叉角度是处理边支、斑块移位及治疗策略的重要参考因素。Lefevre等根据分叉远端成角将分叉病变分为Y型（70度）和T型（70度）。Y型分叉病变边支容易进入，但斑块移位明显；T型分叉病变边支处理困难，而斑块移位不明显，并且当放置主支和边支导丝后分叉角度减小，会变得有利于操作。分叉病变的分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角类型A、B分别为分叉近端和远端成角。LAD-对角支Y型分叉病变（左，角B70度）和T型分叉病变（右，角B70度）（引自PCR）分叉病变的分型根据斑块的位置分型：传统根据主支（Mainbranch,MB）和边支（sidebranch,SB）是否同时或分别存在病变对分叉病变进行分型，目前主要有Duke、Safian和Lefevre等三种分型方法，其中Lefevre分型较为常用。Lefevre分型：I型：病变位于主支分叉近端、远端及边支开口，是真正的分叉病变II型：病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口III型：病变仅位于分叉以近的主支IV型：病变位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病变，较为少见IVa型：病变仅位于边支之后的主支开口IVb型：病变仅位于边支开口Lefevre分型中的4a型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始部，该型病变通常也称为假性分叉（pseudo-bifurcation）病变。当病变位于边支起始部的近端主支时也称为假性分叉病变。分叉病变的分型Lefevre分型分叉病变的分型Duke分型：共分为A～F六型分叉病变的分型Safian分型：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位进行分型分叉病变的分型尽管小profile球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病变PCI的结果依然欠理想消斑治疗不能改善分叉病变的即刻和中期临床结果。单纯定向斑块切除术比单纯球囊成形术即刻效果好，但是再狭窄率仍较高急性期并发症发生率较高：一旦发生边支闭塞，多导致非Q波心肌梗死尽管支架术可显著提高分叉病变PCI的成功率，但操作难度较大，再狭窄率较高（国外报道的再狭窄率为21%～57%），且仍有高达9%的并发症率。临床事件发生率较高：国外靶病变血运重建率为8%～43%。NHLBI注册资料显示，分叉病变（n=321）和非分叉病变（n=2115）的12个月无事件生存率分别为67.9%和74.3%（P0.05）。分叉病变PCI的主要挑战斑块再分布“雪橇效应”（snowplougheffect）：IVUS发现球囊扩张和支架术后管腔增大的机制不仅有血管的弹性扩张和撕裂，而且还有斑块沿管腔纵向再分布，即斑块的纵向移位，这种斑块移位在不同类型的分叉病变均表现为斑块从被扩张支移至另一支，在Y型病变较T型病变更为明显。虽然只有I型病变是真正的分叉病变，但是支架术后斑块的纵向移位会使II～IV型分叉病变均成为真正的分叉病变。2型Y形分叉病变：病变仅限于主支，但是主支扩张后斑块纵向移位入边支，主支支架后往往需要行对吻球囊扩张，边支是否植入支架则根据球囊扩张结果决定。II型分叉病变（Y型）支架术斑块移位模式图：主支球囊扩张和支架植入后斑块向分支开口移位，需行对吻球囊扩张，必要时边支需植入支架（引自PCR）3型Y形分叉病变：球囊扩张主支后斑块纵向移位入边支和主支远端，支架植入后会因斑块移位导致边支和主支病变，因此支架应覆盖边支，这样斑块只能移至边支，后者通过球囊对吻扩张往往易于解决。斑块再分布3型分叉病变支架术斑块移位模式图：仅在分叉近端扩张和植入支架时斑块不仅向主支移位，而且也向边支移位，因此支架应覆盖边支，斑块只能向边支移位，后者通过对吻球囊扩张多可解决，必要时植入支架(引自PCR)4a型病变：与3型病变类同，支架如果不覆盖边支同样会因斑块纵向移位导致主支和边支狭窄。这不仅会因斑块移位增加植入支架数目，而且影响预后。因此对这类病变主支支架应覆盖边支，然后采用对吻球囊扩张技术，边支根据其直径和对吻球囊扩张后的结果决定是否植入支架（provisionalstenting）。斑块再分布对IVa型分叉病变主支支架也应覆盖边支边支闭塞的预测因素法国学者Louvard等的研究显示，166例分叉病变，共有10例边支闭塞，对比研究发现，分叉病变的远端成角（角度B）越呈锐角，越易于发生边支闭塞，边支闭塞和未闭塞患者的角度分别为42±22°和38±21°（P=0.013）。而两组病变钙化、偏心程度、主支和边支狭窄程度以及保留导丝与否均无差异（ESC,2004）。内容基本概念分叉病变PCI基本技术分叉病变支架术的基本策略药物洗脱支架时代的分叉病变支架术特殊分叉病变的处理策略分叉病变支架术展望分叉病变PCI基本技术投照体位的选择指引导管的选择边支保护基本原则导引导丝的选择导引导丝的基本操作球囊预扩张支架选择与置入消斑术在分叉病变的应用分叉病变PCI基本技术投照体位的选择投照角度对确定边支开口位置和准确植入边支支架有重要意义。分叉病变PCI主要投照体位分叉病变体位价值前降支－对角支回旋支－钝圆支右冠远端分叉RAO0～10°+Cranial40°LAO45°+Cranial25°或蜘蛛位RAO15°+Caudal25°蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAO更小）AP位+Cranial20°LAO40°＋Caudal10°主要参考体位边支植入支架时正交参照体位常规体位核对边支开口位置常规体位常规体位应选择大腔指引导管，6F指引导管内腔应在0.068’’以上。新的大腔6F指引导管可允许小截面球囊和固定导丝球囊行对吻扩张。例如，两个3.5mm以下的Viva球囊或Maverick2（波士顿）、两个3.0mm以下的Maestro（Jomed）或Arashi（Terumo）或Sprinter（Medtronic）Rx球囊均可在6F大腔指引导管内行对吻扩张。使用其他不兼容6F导引导管球囊或支架时最好选择7F指引导管。拟使用旋磨或同时释放两个预装支架时（D型方案）选择7F指引导管。分叉病变PCI基本技术指引导管的选择定向旋切、使用2.15以上的旋磨头、三分叉病变同时球囊扩张等极个别情况需选择8F指引导管。现有5F导引导管不兼容对吻扩张。选择合适外形的指引导管，以便提供足够的支撑力。Lefevre主张首选后座支撑力较好的指引导管（尤其是前降支－对角支分叉），但根据术者经验也可选择AL（Amplatzleft）。右冠首选JR4.0，需要强力支撑时可选择AL。Extraback-up(XB)4指引导管对左冠、尤其是LAD-对角支分叉病变首选。Amplatzleft(AL2)指引导管：有时用于回旋支分叉病变。在采用保留导丝技术时或回撤球囊时指引导管容易深插，应密切注意指引导管位置。对吻球囊扩张后回撤球囊更易导致指引导管深插；另外回撤球囊时指引导管内因虹吸作用会出现气泡，因此应开放Y接头。指引导管的选择分叉病变PCI基本技术边支保护指在处理主支之前在边支放置导丝，是否保护边支取决于边支直径、处理主支时边支闭塞的可能性和边支闭塞后果的严重性。一般遵循以下原则：主支和边支的界定：当解剖边支供血意义超过主支时，应以解剖边支当主支对待，这种情况多见于回旋支－钝缘支分叉病变。边支直径和重要性：需要保护的边支没有明确的直径界限，直径为2.0～2.2mm的边支一般列入考虑之内，直径2mm的边支一般不需要保护。是否需要保护应结合边支供血范围和重要性具体分析，估计边支闭塞会有严重后果者应保护边支。分叉病变PCI基本技术边支保护基本原则边支闭塞形态特征：对于直径≥1mm的边支，主支支架后边支闭塞发生率与分叉病变形态特征有关。无发生边支闭塞形态特征者边支闭塞率是4%；有发生边支闭塞的形态特征者闭塞发生率是67%。因此，对于直径≥2mm，并且有发生闭塞的形态特征的边支应予以保护，无发生边支闭塞的形态特征者不需保护。补救性保护：主支球囊扩张后边支有闭塞危险者可采取补救性保护。其他：存在疑问难以做出决定者最好选择保护。分叉病变PCI基本技术边支保护基本原则选择导丝主要依据个人经验。常规导丝适于多数分叉病变，应尽量选择操控性、扭控性和支撑力较好的导丝。可选择ACSGuidant的0.014’’BMW、Cordis的ATW等导丝。对导丝显影程度一般无特殊要求。存在迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的导丝，如Boston的PTGraphix或ACSGuidant的Wisper导丝，有助于通过支架壁。特别值得注意的是，在边支使用PTGraphix等亲水涂层导丝时，植入支架不宜采用保留导丝技术，否则回撤时易于折断，而采用BMW和Wisper无此现象发生。此外，若确实需要PTGraphix导丝进入边支，可以考虑交换导丝，即在插入PTGraphix导丝角度改良后，往往易于插入BMW或Wisper导丝，然后撤出PTGraphix导丝。特殊的操纵性强的导丝、带亲水涂层导丝和固定导丝球囊均有助于通过已植入的支架进入边支。分叉病变PCI基本技术导引导丝的选择导丝塑形导丝J形塑形取决于分叉角度和主支的直径。在部分病变，为进入边支，导丝J型头端可能需要塑形成90°角。主支直径越大，头端应更长。部分病变复杂需要多重塑形。导丝扭结的预防为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于较难放置的血管，通常是边支，然后将第2根导丝放置于主支。放置第2根导丝操作幅度要小，旋转导丝的动作仅限于手腕转动。导引导丝的基本操作分叉病变PCI基本技术边支进入困难的处理有些分叉病变几乎不可能直接将导丝进入边支，可先将导丝送至主支，然后将导丝头端指向边支开口回撤导丝，导丝可能会跳入边支开口。导丝仍不能进入边支者可将2根导丝放入主支，并用小球囊扩张主支，这有助于导丝的操纵并进入边支，但是这种方法冒有因边支闭塞无法再进入导丝而失去边支的风险。当导丝进入主支支架或经主支支架进入边支时有阻力或摩擦力时，提示导丝经支架外走行，此时应回撤导丝并重新放置，导丝远端U形塑形有助于导丝通过主支。分叉病变PCI基本技术导引导丝的基本操作导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支(引自PCR)导丝改良分叉病变T型分叉病变在插入导丝后变为Y型分叉病变，边支导丝使分叉病变两分支之间的夹角得以改良。Louvard和Lefevre等的研究显示，当术前主支和边支的近端成角（角A）在120°以下时，放置导丝后角度改良最为明显，超过120°则变化不明显。导引导丝的基本操作分叉病变PCI基本技术I型分叉病变（T型）导丝放置后两分支夹角改良成Y形，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支(引自PCR)保留导丝技术（jailedwiretechnique）定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边支保留导丝（jailed），这样在主支植入支架后边支导丝就被压在主支支架壁外。随后，再将主支导丝沿着边支开口处的最远端支架网眼插入边支远段，再将被保留在支架外的边支导丝轻轻撤出，送入主支远段（交换导丝）。优点：有助于保持边支血管开通一旦边支发生闭塞可提供路标有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形态有利于在必要时行T支架术（provisionalTstenting）。导引导丝的基本操作分叉病变PCI基本技术主支植入支架后，回撤导丝送入边支，然后回撤保留在边支的导丝（jailed），并送入主支，在扩张边支时支架会变形，应行对吻球囊扩张，必要时边支可植入支架(引自PCR)保留导丝技术（jailedwiretechnique）注意事项：在导丝