康复科中风诊疗方案(2013)

1中风病中医诊疗方案（2013）一．定义中风又名“卒中”。多由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因，以致阴阳失调、脏腑气偏、气血错乱所致。临床表现以猝然昏仆、口眼喎斜、半身不遂为主要特征，亦有未见昏仆，仅见喎僻不遂者。因本病起病急剧，变化迅速，与自然界善行而数变之风邪特性相似，故古人以此类比，名为中风。是严重危害人民健康的疾病之一。本病与西医所称的脑卒中大体相同，包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗塞等可参照本病辩证论治。（参照《实用中医内科学》1984年版，方药中、邓铁涛等主编）二.病名本方案病名采用中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995中医病证分类与代码所列举的中医疾病分类名称，命名为“中风病”。代码BNG080。三.诊断㈠疾病诊断1.中医诊断：参照《实用中医内科学》（1984年版，方药中、邓铁涛等主编）⑴临床表现：半身不遂、偏身麻木、口眼喎斜、言语蹇涩等。重症有神志障碍。⑵起病形式：起病急剧，病情复杂。⑶发病年龄：多发生在中年以上，老年尤多。资料表明，中风的发病年龄有提早的趋向，30~40岁发病的也不少，甚至有更年轻者，但仍以50~70岁年龄组发病率最高，占发病人数的60%以上。⑷先兆症状：常见先兆症状为眩晕和一侧肢体麻木。2.西医诊断：标准参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》2⑴脑梗塞①常于安静状态下发病。②大多数发病时无明显头痛和呕吐。③发病较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。④一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。⑥应做头颅CT或MRI检查。⑵脑出血①常于体力活动或情绪激动时发病。②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。④多有高血压病史。⑤CT应作为首选检查。⑶蛛网膜下腔出血①发病急骤。②常伴剧烈头痛、呕吐。③一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。④多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神经及轻偏瘫等局灶体征。⑤腰穿脑脊液呈血性。⑥CT应作为首选检查。㈡证候诊断参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》（试行，1995）。1.风火上扰证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神识迷蒙，颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，3尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干。脉弦数。2.痰湿蒙神证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神昏痰鸣，二便自遗，周身湿冷，舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓滑。3.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色咣白，气短乏力，自汗出，舌质黯淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。4.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦．少苔或无苔，脉弦细数。㈢疾病分期急性期：发病4周以内。恢复期：发病4周以上。后遗症期：发病半年以上。三．治疗方案㈠辨证应用中药汤剂、中成药1.风火上扰证治法：清热熄风开窍醒神方剂：天麻勾藤饮、羚角勾藤汤加减方药：天麻、勾藤、生决明、黄芩、梔子、天竺黄、川牛膝、丹参、生大黄、羚羊角粉等。加减：重化痰浊加菖蒲、郁金。头痛加菊花、夏枯草。伴呕吐加旋覆花、代赭石、半夏。肢体痉挛加当归、伸筋草。（2012年优化）2.痰湿蒙神证治法：温阳化痰醒神开窍4方剂：涤痰汤加减方药：半夏、陈皮、枳实、茯苓、竹茹、胆南星、石菖蒲、远志等。加减：寒象明显加桂枝温阳化痰。成药：苏合香丸1-2丸灌服或鼻饲，每日3-4次。3.气虚血瘀证治法：益气活血方剂：补阳还五汤加减方药：黄芪、红花、川芎、桃仁、当归、赤芍、地龙、豨签草、泽兰等。加减：气虚明显加党参或太子参。言语不利加里菖蒲、远志、郁金。肢体麻木加木瓜、伸筋草、桂枝、木防己。肢瘫软无力加川断、桑寄生、杜仲、牛膝。血瘀重者加莪术、水蛭。（或加用水蛭制剂）肢体痉挛加桂枝、伸筋草、白芍。（2012年优化）静脉滴注：选用复方丹参注射液250ml，每日一次，两周一疗程。或舒血宁注射液20ml加入5%葡萄糖250ml静脉滴注，每日一次，两周一疗程。4.阴虚风动证治法：育阴熄风方剂：自拟方育阴熄风汤方药：生白芍、元参、天冬、生地、生牡蛎、珍珠母、夜交藤、鹿角胶等。加减：头痛加生石决明、夏枯草等。肢体痉挛加桂枝、伸筋草。（2012年优化）㈡中医传统疗法5针刺基本穴位：肩髃、曲池、外关、合谷、足三里、解溪、悬钟、均用1.5寸毫针平补平泻。曲池、外关、足三里、解溪加电针，环跳2.5－3寸毫针针之风火上扰证：主要临床表现伴有头晕，面红目赤，烦躁易怒，舌质红，脉弦。在基本穴上加阳陵泉、太冲行泻法。痰湿蒙神证：主要临床表现伴有头重，神志不清，舌质淡胖，苔白腻，脉弦滑。在基本穴上加人中、内关、三阴交行泻法强刺激。气虚血瘀证：主要临床表现伴有面色苍白，疲乏，动则喘气，舌质淡暗，苔脉细弱。在基本穴上加百会、关元行补法。阴虚风动证：主要临床表现伴有头晕，耳鸣，腰酸，舌红，苔少或光剥，脉弦细数。在基本穴上加三阴交、太溪行泻法。（三）中药熏蒸法应用HYZ-1型熏蒸治疗机，上肢以局部熏蒸肘关节、腕关节为主，下肢以局部熏蒸踝关节为主。处方：桂枝30克、鸡血藤15克、伸筋草15克、麻黄10克、牛膝10克、丹参15克、黄芪15克。（2012年优化）（四）康复治疗（参考《康复医学》纪树荣主编，高等教育出版社，2004.4）1.物理疗法（PT）是源自西方医学的一种非药物治疗方式，是根据人体对物理刺激所产生的生理反应及效果来达到治疗及康复的目的,物理疗法分为两类。一类以力学因子及运动为主要手段的疗法称为运动疗法；另一类以其他物理因子为主要治疗手段的疗法称为理疗。(1)运动疗法①良肢位摆放:仰卧位：头枕枕头，不要有过伸、过屈和侧屈。患肩垫起防止肩6后缩，患侧上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方。患髋垫起以防止后缩，患腿股外侧垫枕头以防止大腿外旋。健侧侧卧位：头用枕头支撑，不让向后扭转；躯干大致垂直，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90º-130º，肘和腕伸展，上肢置于前面的枕头上；患侧髋、膝屈曲似踏出一步置于身体前面的枕头上，足不要悬空。患侧侧卧位：头部用枕头舒适地支撑，躯干稍后仰，后方垫枕头，避免患肩被直接压于身体下，患侧肩胛带充分前伸，肩屈曲90º-130º，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。患髋伸展，膝轻度屈曲。健肢上肢置于体上或稍后方，健腿屈曲置于前面的枕头上。注意足底不放任何支撑物，手不握任何物品。②体位变换：主要目的是预防褥疮和肺部感染，另外由于仰卧位易强化伸肌优势，健侧侧卧位易强化患侧屈肌优势，患侧侧卧位易强化患侧伸肌优势，故不断变换体位可使肢体的伸屈肌张力达到平衡，预防痉挛模式出现。一般60-120min变换体位一次。③关节被动运动：主要是为了预防关节活动受限（挛缩），另外有促进肢体血液循环和增加感觉输入的作用。先从健侧开始，然后参照健侧关节活动范围做患侧练习。一般按从肢体近端到肢体远端的顺序进行，动作要轻柔缓慢。重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，髋关节外展和伸展，膝关节伸展，足背屈和外翻。在急性期每天做两次，以后每天做一次，每次每个关节做3-5遍。较长时间卧床者尤其要注意做两侧关节被动活动。④床上翻身训练：这是最基本的躯干功能训练之一。患者双手手指交叉在一起，上肢伸展，先练习前方上举，并练习伸向侧方。在翻身时，交叉的双手伸向翻身侧，头和躯干翻转，至侧卧位，然后返回仰卧位，再向另一侧翻身。⑤桥式运动：目的是训练腰背肌群和伸髋的臀大肌，为站立做准7备。患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下；在患者能较容易地完成双桥式运动后，让患者悬空健腿，仅患腿屈曲，足踏床抬臀。⑥坐位训练：由于老年人和较长时间卧床者易出现直立性低血压，故在首次取坐位时，不宜马上取直立（90º）坐位。可用起立床或靠背架，依次取30º、45º、60º、80º坐位（或平台直立位），如前一种体位能坚持30min且无明显体位性低血压表现，可过渡到下一项。⑦站位训练：起立训练要求患者双足分开约一脚宽，双手手指交叉，上肢前伸，双腿均匀持重，慢慢站起。此时训练者坐在患者前面，用双膝支撑患者的患侧膝部，双手置于患者臀部两侧帮助患者重心前移，伸展髋关节并挺直躯干。坐下时动作相反。站位平衡训练是在患者站起后，让患者松开双手，上肢垂于体侧，训练者逐渐除去支撑，让患者保持站位。注意站位时不能有膝过伸。患者能独自保持静态站位后，让患者重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力。⑧步行训练：患者达到自动态站位平衡、患腿负重达体重的一半以上，并可向前迈步时开始步行训练。步行训练早期常有膝过伸和膝打软（膝突然屈曲）现象，应进行针对性的膝控制训练。如出现患侧骨盆上提的划圈步态，说明膝屈曲和踝背屈差。在可独立步行后，进一步练习上下楼梯、走直线、绕圈、跨越障碍、上下斜坡及实际生活环境下的实用步行训练。（2）物理因子治疗根据患者的不同阶段和症状采用神经肌肉电刺激、生物反馈、空气压力波治疗系统、中频脉冲、脑循环系统治疗机、吞咽障碍治疗仪、计算机言语评估及康复系统等进行治疗。采用北京耀洋康达医疗仪器有限公司生产的KX—3A型痉挛肌治疗仪，对有痉挛的患者进行治疗，以改善痉挛。（2012年优化）2.作业疗法8（1）日常生活活动能力训练：如吃饭、个人卫生、穿衣、移动、洗澡及家务活动等，掌握一定的技巧后单手多可完成。必要时可应用生活辅助具，如粗柄勺子、带套圈的筷子、有吸盘固定且把手加长的指甲刀、穿袜器、四脚手杖和助行器等。从训练的角度出发，应尽量使用患手。（2）工艺活动：如用斜面磨砂板训练上肢粗大的运动，用编织、剪纸等训练两手的协同操作，在OT综合训练台上用垒积木、书写、拧螺丝、拾小物品等训练患手的精细活动。3.吞咽训练概述：吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一，其发生率高达16%-60.4%，可造成水和其他营养成分摄入不足，易出现咽下性肺炎，甚至窒息，即使为轻度，对饮食生活及发音交流等也有不利影响。吞咽功能障碍主要见于球麻痹和假性球麻痹，单侧皮质脑干束受损者也可出现一过性的吞咽功能障碍。正常的吞咽过程可分为三期。口腔期（由口腔至咽入口处）为随意运动；咽期（由口咽到食管入口处）为反射运动；食管期（由食管入口至胃）为蠕动运动。脑卒中患者为口腔期和咽期障碍。因口唇、颊肌、咀嚼肌、舌及软腭等麻痹，食物从口唇流出，不能被充分咀嚼和搅拌，不能保存在固有口腔并形成食团，舌不能充分上举，口腔内压不能充分升高，食团向咽部移动困难，食管入口处诸肌运动障碍，造成入口开大不全等阻碍食物进入食管。咽反射差，软腭上抬及喉头上抬不良等导致食物逆流入鼻腔或误入气管。1.训练方法（1）间接的吞咽训练①基础训练：口腔颜面肌及颈部屈肌的肌力强化，颈部及下颌关节活动度训练，改善运动及降低有关诸肌和全身肌肉痉挛的训练。9②改善咽反射的训练：用冷冻的湿棉签等反复刺激软腭及咽后壁。③闭锁声门练习患者双手压在桌子上或墙壁上的同时，训练大声发“啊”音。训练随意地闭合声带，可有效地防止误咽。④声门上吞咽包括让患者充分吸气，憋住，咽唾液，其后呼气，最后咳嗽等一连串训练。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理，最后咳嗽是为了排出喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。（2）进食训练①进食体位：躯干后倾位误咽少，程度轻，故刚开始练习进食时，以躯干后倾轻度颈前屈位进食为好。健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈易引起咽反射，多可减少误咽。另外，颈部向患侧旋转可减少梨状隐窝残留食物。②阶段性进食训练：选择训练用食物要考虑到食物形态、黏度、表面光滑度、湿度、流动性、需咀嚼程度、营养成分含量及患者的喜好等。液状食物易于在口腔移动，但对咽刺激弱，易出现误咽；固态食物需充分咀嚼、搅拌，不易移至咽部，易加重口腔期障碍，但易于刺激咽反射，误咽少。既容易在口腔内移动又不易出现误咽的是均质胶胨状样或糊状食物，如蛋羹、面糊、果冻等。一般选用上述种类的食物进行训练，逐渐