冠状动脉介入术

冠状动脉介入诊疗技术主要分为冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗一冠脉造影﹙CAG﹚简介11929年，WernerForssmann完成首例心导管术21959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的（会引起室颤），从而开创了选择性冠状动脉造影术。31964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。41967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。二什么是冠脉造影选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案（介入、手术或内科治疗），还可用来判断疗效。这是一种较为安全可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”。IVUS、OCT、FFR等逐步在临床应用，发现部分在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。三冠状动脉造影的适应证以诊断为主要目的：1不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑冠心病。2不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。3不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。4PCI或CABG后复发心绞痛。5心脏手术前，年龄50岁，易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。6无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医疗保险需要。以治疗为主要目的：1稳定型心绞痛或OMI，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活。2不稳定型心绞痛，首先采取内科积极强化治疗，一旦病情稳定，积极行冠状动脉造影；内科药物治疗无效，一般需紧急造影。对于高危的不稳定型心绞痛患者，以自发性为主，伴有明显心电图的ST段改变及梗死后心绞痛，也可直接行冠状动脉造影。3发作12小时以内的急性心肌梗死（AMI）或发病在12小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；如无条件开展PCI术，对于AMI后溶栓有禁忌的患者，应尽量转入有条件的医院。AMI后静脉溶栓未再通的患者，应适时争取补救性PCI。对于AMI无并发症的患者，应考虑梗死后1周左右择期行冠状动脉造影。AMI伴有心源性休克、室间隔穿孔等并发症应尽早在辅助循环的帮助下行血管再灌注治疗。对于高度怀疑AMI而不能确诊，特别是伴有左束支传导阻滞、肺栓塞、主动脉夹层、心包炎的患者，可直接行冠状动脉造影明确诊断。4无症状性冠心病，其中对运动试验阳性、伴有明显的危险因素的患者，应行冠状动脉造影。5CT等影像学检查发现或高度怀疑冠状动脉中度以上狭窄或存在不稳定斑块。6原发性心脏骤停复苏成功、左主干病变或前降支近段病变的可能性较大的均属高危人群，应早期进行血管病变干预治疗，需要评价冠状动脉。77CABG后或PCI术后，心绞痛复发，往往需要再行冠状动脉病变评价。六冠状动脉造影的禁忌证1对碘或造影剂过敏。2有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者。3未控制的严重心律失常如室性心律失常。4电解质紊乱。5严重的肝、肾功能不全者。经皮冠状动脉介入治疗简介（PCI）11977年首先施行了经皮冠状动脉成形术。此后，PTCA技术从欧洲到美洲迅速被推广，适应症不断扩大。与之相关的工业产品也迅速发展，各种操作设备（如：导管、球囊）不断改进以适应不同病变的处理。21986年，Puol和Sigmart将第一枚冠脉支架置入人体。冠脉内支架置入术可显著减少PTCA的再狭窄，可以处理夹层和急性血管闭塞，成为冠脉介入治疗的又一个里程碑。32003年药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）投入临床，使支架的再狭窄率明显降低，使冠脉介入治疗又进入到一个新的纪元。4可吸收支架冠状动脉介入术，又简称为PCI，它只需在皮肤作一小切口，将带有球囊扩张器的导管插入腿或手部的动脉送至狭窄的冠状动脉进行扩张，使心肌的供血得到改善。手术中病人是清醒的，一般没有不舒服的感觉。术后12小时或2天后可以回家。新的仪器和药物增加了长期预后效果，并减少并发症。为了预防治疗过的血管再次梗阻，医生会建议植入冠脉支架，冠脉支架是微小的不锈钢网状合金管，被带有球囊的导管送入血管内起到保持血管通畅的作用。治疗过程通常在术前将手术的动脉区域剃毛和清洁，需要时会给病人服用安定类镇静剂，减轻病人的焦虑和紧张。送入导管室后，病人会被安排躺在导管床上。医生将选用股动脉，或肱动脉、桡动脉作为穿刺部位，消毒铺手术巾，局部注射麻醉剂，穿刺后将鞘管插入所选的动脉，指引导管通过此鞘管到达要治疗的冠状动脉。通过指引导管，医生将导丝送过冠脉梗阻部位，再通过此导丝，将带有球囊扩张器的导管送到梗阻部位，然后气囊充气，通过挤压斑块和扩张动脉使梗阻解除，就像用手撑开弹性袜一样。逐渐用大球囊减轻梗阻程度。成功的球囊成形术使狭窄减少到20—30%以下。支架植入术是先用球囊进行扩张，然后一个支架紧贴在球囊扩张器上，当球囊充气时，使支架沿冠脉壁打开，然后支架固定在撑开部位，使动脉扩张。梗阻的冠脉单独用球囊扩张治疗时，再梗阻的机会和再次出现症状的机会是1/3，如果植入支架，再梗塞的机会降到1/5，现在运用的药物涂层支架使再狭窄率降得更低，但是并不是每个血管成形术的血管都适合植入支架，血管成形术中还有包括其他的方法如旋切、直接冠脉粥样斑块切除术等。手术中医生在特殊的屏幕上用X线观察冠脉。此手术可以短至30分钟，长到数小时。治疗准备冠脉介入术可以解除冠状动脉梗阻，使病人活动时无胸痛，同时也可以预防心肌梗塞。手术之前医生会告诉病人为什么要做此手术，手术怎样进行，以及它的危险性如何。随着医疗设备的不断发展，介入治疗已很安全。但它是一种有创伤性的手术，有一定危险性。这些危险包括可能出现出血、感染、对造影剂过敏、血管损伤、中风和肾功能损害。被治疗的冠脉也许会损伤。还可能会导致心肌梗塞，有时需紧急做搭桥手术。发生严重的危险依赖于很多因素。对多数病人来说，需要进行紧急外科手术或出现死亡的危险性是很低的。手术前的早上你不能吃东西或饮水。医生术前会给你吃药（如阿司匹林或其他防止血液凝固的药物如氯吡格雷）。不要服降糖药或血液稀释剂华法林。护士会提前给你做碘过敏试验。曾对造影剂过敏的，术前要服药以减少严重的过敏反应，有过敏史一定要告诉医生。术后注意事项PCI术后多数病人需要回到病房观察，术后根据病情决定鞘管拔除时间。鞘管拔除后医生将会压迫你的穿刺部位，然后会用一块敷料或弹性绷带包扎在穿刺部位，这有助于动脉穿刺口闭合，还要平卧6-8小时以确保止血和伤口愈合。有时医生会使用各种血管缝合器使穿刺动脉愈合，使用此方法的病人几小时后就可以坐起并下床行走。术后穿刺部位也许会有点痛，也可能会出现局部血肿。这些都是正常现象，如果出现严重的肿胀、疼痛要告诉你的医生。术后1-2天医生建议你不要拿重东西或作重体力劳动。之后很多病人可以恢复正常的体力活动。如果病人近期有心梗或心功能比较差，应迟一点恢复体力活动。一旦支架植入到冠脉内，就永远留在里面了。1个月左右，一层叫内皮的组织在支架上生长，此时支架内形成血栓的机会就很小了，支架内形成血栓的危险主要发生在支架植入术后头几周。为减少再狭窄的机会，医生会让病人服用抗血小板药（如氯吡格雷）大约2-4周。如果是药物支架，服药时间要延长到六个月，甚至一年。另外要长期服用阿司匹林，这两种药明显减少支架内血栓形成的机会。为了巩固手术的疗效，防止冠状动脉再狭窄，降低心脏病的危险性，所有的病人手术后均需要接受心脏康复治疗，例如参加健康教育课程，学习冠心病危险因素的控制方法，运动治疗指导等。病人应该与心脏康复区的医生联系，以便得到心脏康复的指引。