分娩镇痛临床应用

分娩镇痛临床应用秦啟军产痛是自人类出现即伴随母亲的痛苦，减轻或者消除产痛是近百年来医学领域不短探索的目标。在疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、脉搏、呼吸、血压之后的“第五大生命体征”。1995年世界卫生组织（WHO）即确定2015年“人人享受生殖健康”的全球共同的奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号，从提高医学服务质量而言，分娩镇痛势在必行。过去所谓的无痛分娩，现在一般不用，多用分娩镇痛一词较为合理，事实上，椎管内镇痛的确可以达到完全无痛的分娩境界，但综合考虑分析，完全无痛的分娩对产程、产力、宫缩可能会造成一些影响，让病人保留宫缩感觉和轻微宫缩痛利于分娩。产妇在第二产程可以主动屏气用力配合助产士，但VAS评分不应超过5分，另外，使用分娩镇痛的提法，也利于临床实施中避免不必要的纠纷。一、分娩镇痛的方法分娩镇痛的方法较多，但其基本原则是：安全，对母婴影响小；镇痛效果完善，起效快，易于给药；能满足整个产程的需要而不影响宫缩、产力、产程及产妇运动，产妇清醒可参与生产过程。1847年，苏格兰产科医生Simpson给分娩产妇吸入乙醚以缓解疼痛，得出的印象是药物可以缓解分娩疼痛，但同时要关注其副作用。包括对子宫收缩，腹部肌张力及对胎儿的影响。一个多世纪以来，麻醉医师、产科医师、助产士及孕妇均不断的探讨如何解除或减轻分娩的疼痛。先后有很多方法面世：包括精神预防镇痛法（产前教育），拉美兹分娩镇痛法（呼吸放松、音乐放松、想象放松、按摩放松），导乐分娩，水中分娩，电磁仪刺激（针刺），穴位注射、笑气吸入，局部阻滞和硬膜外自控镇痛。这些不同的方法都可以不同程度的减轻痛苦，但镇痛效果有些难以得到保证，目前看来以椎管内镇痛最为安全可靠，是临床使用最为普遍的一种镇痛方法。二、分娩疼痛产生的机制分娩疼痛随产妇产程的不同，其产生的机制也有区别。但总体上与对应支配的脊神经分布相一致。1、第一产程（时间7-13小时）的分娩疼痛主要是由子宫收缩、子宫下段和宫颈进行性扩张引起的疼痛。支配的脊神经主要T10-L2。2、第二产程（时间2小时以内）主要由先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的脊神经S2-S4。3、第三产程（时间30分钟以内）一般疼痛显著减轻。三、椎管内分娩镇痛1、椎管内分娩镇痛实施前的准备及时机把握：分娩镇痛由产妇自愿申请，无椎管内操作禁忌，无异常分娩情况，如脐带脱垂，持续宫缩乏力或宫缩异常，前置胎盘，头盆不称及骨盆异常等（由产科把握，产科一般认为能够自然生产的产妇都可以申请），产妇应签署分娩镇痛同意书，方能实施。孕妇规律宫缩进入产房或专门分娩镇痛房间，一般认为进入活跃期宫口开大至2-3cm，为实施镇痛最佳时间，但美国妇产科指南认为分娩镇痛不应等到宫口开到2-3cm才镇痛，只要疼痛开始就应镇痛，即潜伏期就应开始给予镇痛。国内有关潜伏期开始椎管内分娩镇痛报道较少，主要是当心可能会减弱宫缩，减慢宫口扩张速度，出现产程延长甚至产程停滞现象。2、椎管内分娩镇痛药物的选择临床上椎管内分娩镇痛药物的选择不外乎局部麻醉药和麻醉性镇痛药两种。局麻药常都选用布比卡因或罗哌卡因，后者早前还被认为能使感觉和运动“阻滞分离”，被认为是椎管内分娩镇痛的首选局麻药。麻醉性镇痛药主要为芬太尼类：芬太尼、舒芬太尼和苏芬太尼，还有选取瑞芬太尼静脉给药分娩镇痛的报道，但椎管内分娩镇痛常选用芬太尼和舒芬太尼。椎管内分娩镇痛药物的选择并不难，关键是掌握其浓度和剂量。局麻药的浓度过高或单位时间的计量过大，均有影响产力的顾虑，过低则分娩镇痛效果较差，需要综合权衡利弊。阿片类药物的使用亦有镇痛和孕妇与胎儿抑制的权衡。两类药物联合应用能起到协同镇痛作用，可降低各自药物的使用浓度和用量，尽可能减轻其对孕妇生产和胎儿的不良影响。以下椎管内分娩镇痛药物配方是参照南京医科大学附属南京妇幼保健院麻醉科用药情况结合自身临床选用的配方。文献资料报道配方各异，仅供参考。3、硬膜外分娩镇痛根据分娩疼痛产生的机制及日常麻醉工作的经验，硬膜外穿刺点的选择，以L2-3间隙为最佳，穿刺置管成功，硬膜外注射试验量1%利多卡因3-5ml，观察5分钟，无异常情况，镇痛平面出现，便可实施镇痛，常用局麻药罗哌卡因或布比卡因；镇痛药芬太尼或舒芬太尼。首剂量，0.0625%-0.15%罗哌卡因或0.0625%-0.125%布比卡因加1-2ug/ml芬太尼或舒芬太尼0.4-0.6ug/ml，硬膜外注入8ml，维持量：6-8ml/h，也可以给予病人自控镇痛。3、腰硬联合分娩镇痛腰硬联合分娩镇痛一般选择穿刺点为L3-4间隙，穿刺成功后蛛网膜下腔给予布比卡因2-2.5mg＋芬太尼20-25ug或舒芬太尼5-10ug，置入硬膜外导管，约90分钟左右，当腰麻镇痛效果减弱时，接PCA泵硬膜外给药镇痛。4、分娩镇痛的管理（1）尊重孕妇自愿的原则，严格掌握椎管内穿刺置管操作禁忌症和产科相关禁忌症，并完善镇痛前相关医患沟通等必备手续。（2）应有专用产房严格无菌操作，需要具备监测、抢救设备及急救药品，专人操作管理。（3）镇痛平面应控制在T10以下，应象手术麻醉管理病人一样，管理好分娩镇痛的产妇，并应记录相应的记录文书。（4）产科应积极观察产程进展，宫缩强弱以及胎儿变化，记录分娩进程及经过。（5）分娩镇痛中应加强监测BP、HR、RR、SPO2、ECG，胎心、宫缩、VAS评分、运动阻滞情况等。如遇宫缩乏力应积极考虑使用缩宫素，适当降低局麻药的浓度，积极的产程管理，维护正常的产力。（6）分娩完毕，硬膜外导管应留置观察2小时，产妇无异常情况再拔除硬膜外导管。5、分娩镇痛缩宫素的使用正常产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力，贯穿整个分娩过程。临床分娩镇痛所使用药物从种类、浓度、剂量及给药方式上虽然都能达到或接近理想状态，但椎管内分娩镇痛的实施毕竟还是会对正常产力造成或多或少的影响,加之个体差异，因此分娩镇痛病例时有需要配合使用缩宫素适当加强子宫收缩力的情况，但一定要在产科医生指导下使用，且仅限于评估宫缩乏力时，应避免为了增加产力过度使用致宫缩过强出现其他异常情况。6、分娩镇痛的转归与没有人工干预的自然分娩一样，分娩镇痛也存在中途需要转变为人工剖腹生产的情况，多数是因为胎儿监测情况异常经处理效果不理想，产科医生提出中止分娩镇痛，积极实施剖宫产。四、小结分娩镇痛的实施，极大的解决了孕妇分娩时的痛苦，不同分娩镇痛的方法可以相结合使用于孕妇分娩不同的阶段，由于认识和社会接受的程度不同，分娩镇痛的比率各地差异很大。但是，只要具备相应的条件，有麻醉医师、产科医师、助产师以及相关护理人员的相互配合、相互支持和宣传，分娩镇痛在本地一定会得到长足的发展。谢谢！