剖宫产术后镇痛

1剖宫产术后镇痛疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。疼痛是身体局部或整体的感觉。国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛的定义疼痛中枢痛觉感受器局部组织损伤有害刺激AδC释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等。皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。大脑脊髓丘脑机械损伤化学因素温度变化痛觉冲动脊髓丘脑束、脊髓网状束上行引起疼痛心理因素病理改变4疼痛消失急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常恢复药物治疗自发痛牵涉痛痛觉过敏痛觉超敏疼痛异化精神心理损害神经微创介入治疗神经病理神经生化神经电生理神经病理性疼痛4疼痛的意义：双刃剑•有益的：–是一种警报信号，有利于个体规避伤害。–是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。•有害的：–是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。–造成器官功能障碍。–造成药物滥用、自杀等社会问题。术后疼痛对机体的影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素•从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（painreliefisabasichumanright）”。•疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。8从急性到慢性手术后疼痛发生率手术发生率（﹪）参考文献乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica住院手术病人68%手术后出现中~重度疼痛,且27%常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占当日返院原因第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢性疼痛发生率高达19%~56%疼痛评价的特殊工具•面谱表情•语言测定评分（verbalratingscaleVRS）•数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）•视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具1、面谱表情2、语言测定评分（verbalratingscaleVRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。3、数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。4、视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛。０１２３４5６７８９１015剖宫产术后疼痛危害•急性疼痛对躯体机能的负面影响心血管系统内分泌系统影响手术后恢复•形成疼痛恐惧的记忆•迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛•影响医院和科室的服务声誉产妇剖宫产术后疼痛•影响活动•影响照料新生儿•母婴沟通•影响哺乳要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛镇痛不足17•手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术（Perkins和Kehlet）•术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛18•产科转变成慢性疼痛情况•疼痛和产后抑郁有一定关系?19剖宫产术后脊髓后脚阿片受体切口外周伤害性刺激中枢子宫下段扩张，会阴扩张体神经痛（切口痛）子宫收缩局部血管缺血，组织缺氧内脏神经痛（宫缩痛）炎症介质吗啡×神经末梢受压NSAIDs？展望过去以前现在未来疼痛是第五生命体征（5thVitalSign）疼痛治疗是基本人权(Reliefofpainispartofhumanright)无痛是享受美好人生的前提(Painfreeisthebasisofenjoyablelife)22外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化术后镇痛主张多模式镇痛硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术刀口痛术后镇痛的发展•80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。•90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。•90年代中后期，PCA术后镇痛。•当今多模式镇痛、超前镇痛和PCA时代。病人自控镇痛patientcontrolledanalgsiaPCA•静脉PCA（PCIA）•硬膜外PCA（PCEA）•蛛网膜下腔PCA（PCSA）•区域神经阻滞PCA(PCRA)•皮下PCA•雾化吸入、麻醉气体吸入PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。•病人自控镇痛法（PCA）适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。特点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度有效降低围术期应激反应。但存在一定的副作用，如机械故障，用量不当，设置程序错误，成本较高。病人自控镇痛patientcontrolledanalgsiaPCAPCA的优点1.安全，病人容易接受；2.消除了等待镇痛的时间；3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度(MEAC)；4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；5.硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.便于术后及早活动及功能锻炼；7.减轻了护理人员的工作负担；多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)氟比洛芬酯100-200mg(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例氟比洛芬酯50-100mg(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)例：氟比洛芬酯50-100mg(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射镇痛原则、目的及方法目的提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院原则确定伤害性刺激的来源和强度要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之间的潜在联系维持有效的的镇痛水平用药个体化口服静脉肌肉注射皮下注射给药硬膜外患者自控镇痛(PCA)连续神经阻滞镇痛物理及电疗法方法29二、剖宫产术后镇痛特点和方法途径1.全身用药:iv、皮下、IM2.硬膜外、鞘内3.局部用药4.PCEA药物1.吗啡:2.芬太尼、舒芬太尼3.曲马多4.非甾体抗炎（NSAIDs）5.局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）6.其他：30产妇术后疼痛•影响恢复•患者的不适感，满意度下降•影响行走活动•影响照料新生儿母婴沟通•影响哺乳要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少关注点剖宫产术后的疼痛治疗涉及母婴双方的安全主张“多模式镇痛方法”对减少镇痛药物进入乳汁进行了探讨吗啡与静脉使用阿片类药物相比，椎管内应用阿片类药物更有利于缓解术后疼痛。椎管内使用吗啡是单次经椎管给予阿片类药物进行剖宫产术后镇痛的金标准，可提供长效的镇痛作用。吗啡一项荟萃分析表明，对剖宫产患者鞘内注射吗啡后，第一次需要额外使用镇痛药的平均时间是27h（11h-29h）。另一项关于非剖宫产手术的荟萃分析表明，鞘内使用吗啡（50-200mcg）后平均的术后镇痛时间是503min(8.38h)（95%可信区间为315min-641min）。椎管内使用吗啡进行镇痛的时间长短可能具有剂量依赖性？最佳椎管内吗啡的给药剂量因个体对于椎管内阿片类药物的作用具有差异性，很难确定其最佳剂量。椎管内给予吗啡镇痛具有封顶效应，因此建议使用剂量为（鞘内50—200mcg，硬膜外2—4mg）。剂量再增大可能会增加其副作用，而不会增强其镇痛效果。病人自控硬膜外镇痛（PCEA）PCEA是比较成功的剖宫产术后镇痛方法。但能减少孕妇的活动，增加护士的工作量，产生额外的费用，同时也可增加置管相关并发症的风险（血肿、感染等）。对于需要大量术后镇痛药物的患者（如慢性痛患者）使用PCEA很有必要。亲脂性阿片类药物椎管内使用吗啡则需要45-60min才能达到镇痛峰值。相比较，亲脂性阿片类药物起效快（如鞘内使用芬太尼和舒芬太尼）可改善术中的镇痛效果（尤其对于子宫切除术患者效果更佳）。给剖宫产患者鞘内注射芬太尼或者舒芬太尼还可以降低术中恶心呕吐的发生、降低局麻药的用量（同时减少低血压的发生），更有利于术后从椎管内麻醉转为其他药物镇痛治疗。鞘内给予10~50mcg芬太尼对剖宫产术后患者的镇痛时间有限，作用时间平均是2-4h。非甾体类抗炎药（NSAIDs）NSAIDs分子量大、蛋白结合率高，因而进入母乳的量更少。美国儿科学会和母乳喂养协会认为大多数NSAIDs类药物可用于哺乳期的母亲非甾体类抗炎药（NSAIDs）对于剖宫产术后疼痛有效，尤其对于内脏绞痛效果更佳NSAIDs类药物可减少阿片类药物30%—50%的用量，同时降低阿片相关的副作用NSAIDs类药NSAIDs类药物半衰期短、安全使用的历史长、进入乳汁的量少酮咯酸（新生儿相对剂量（RID）RID为0.2%-0.4%）最适合用于哺乳期妇女镇痛。(RID=AID/母亲药物剂量（mg/kg/天）)塞来昔布转移到乳汁的量少（RID为0.3%），是哺乳期的安全用药。对乙酰氨基酚在副作用少方面具有优势，RID为1%-2%，没有对新生儿造成危害的报告。尽管对乙酰氨基酚用于早产儿或者有肝功能不全的新生儿时需十分谨慎，但该药可用于哺乳期妇女