健康评估课件-第二章--健康史评估

第二章健康史评估第二章健康史评估掌握健康史的采集方法、询问技巧健康史内容熟悉问诊注意事项了解健康史评估的临床意义及目的评估技巧既是本章学习的重点又是难点第一节健康史评估方法与注意事项•健康史评估的方法与技巧•健康史评估的注意事项交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。健康史采集方法与技巧交谈的技巧•应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。健康史评估注意事项•尊重病人•避免套问及诱问•避免使用医学术语•认真倾听，避免重复提问•注意文化差异•参考外院资料第二节健康史内容•一般资料•主诉•现病史•既往史•用药史•生长发育史•家族史一般资料包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。主诉•概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。•主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。现病史•概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。•内容患病时间与起病情况；主要症状特点及演变情况；伴随症状；诊疗及护理经过；病后一般情况。既往史既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。•既往健康状况及患病史•外伤、手术史•预防接种史•过敏史用药史•包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。•特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。生长发育史•出生及成长情况•日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。•月经史记录格式：•婚姻史•生育史)()()(或绝经年龄末次月经时间天月经周期天行经期初潮年龄日月年天天岁例186200731~286~414:家族健康史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。测试题1．对发热病人的询问，正确的是A．“发热前有寒颤吗？”B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？”C．“您体温上升都在下午吗？”D．“您发热时有无头痛？”E．“您发热时有谵妄吗？”2．健康史采集错误的是A．最好病人自已叙述病史B．先问感觉最明显最易回答的问题C．避免套问提示性诱问D．语言要通俗易懂E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3．主诉的基本内容应反映A．主要症状和发病时间B．主要症状或体征及其持续时间C．症状和发病时间不包括体征D．病人就诊时的症状和体征E．主要症状体征及伴随症状答案：1.B2.E3.B4．现病史内容不包括A．起病时的情况B．主要症状特点C．伴随症状D．病情发展与演变E．习惯与嗜好5．病史的主体部分是A．主诉B．现病史C．既往史D．家族史E．个人史6．护理病史采集中，正确的方法是（多项选择）A．让病人按自己的方式叙述发病经过B．在病人说不清病史的情况下可提示性诱问C．注意文化差异D．婴幼儿可向家属了解护理病史E．病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜答案：4.E5.B6.ACD测试题