钙磷调节对CKD-MBD-的作用-福.ppt

钙磷调节对CKD-MBD的作用临床推广代表：龚成费森尤斯卡比FreseniusKabiBusinessOverviewCKD-MBD的定义2005年KDIGO矿物质代谢及其骨病国际研讨会明确提出：KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.全球提高肾脏病预后组织(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)内容CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制和危害我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施福斯利诺（碳酸镧）在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用维持钙磷平衡的器官——胃肠道在甲状旁腺激素（PTH）和活性维生素D作用下，胃肠道从食物中吸收钙磷肾脏对维生素D的活化促进了食物中钙和磷经肠道的吸收4MariebEN,HoehnK.HumanAnatomyandPhysiology,7thed.SanFrancisco:PearsonBenjaminCummings;2007.维持钙磷平衡的器官——骨人体内大部分的钙和磷以磷酸钙的形式存储于骨组织。对于钙磷调节的作用在于帮助“缓冲”或者说维持血钙水平波动在很窄的范围。当血钙水平下降时，骨释放钙和磷进入血；而当血钙水平升高时，它又从血液吸收钙磷。5TortoraGJ,DerrindsonBH.PrinciplesofAnatomyandPhysiology,12thed.Asia:Wiley;JohnWiley&Sons;2009.Chapter6.p175–196.维持钙磷平衡的器官--甲状旁腺甲状旁腺激素（PTH）有三个靶器官，通过它们调节钙磷平衡6PTH的三个靶器官及其对各个靶器官的作用1.在肾脏中，刺激钙重吸收并抑制磷重吸收2.刺激肾脏产生骨化三醇，后者增加肠道对钙磷的吸收3.刺激骨的重吸收并从骨中释放钙和磷维持钙磷平衡的器官——肾脏肾脏能在信号（如PTH）变化时增加钙的重吸收入血。通过这一途径，应机体需要，尿排出的钙减少，而留在体内的钙增多肾脏也可以通过减少磷的重吸收入血而增加磷的排泄17钙和磷呈负相关→钙储存和磷排泄总相辅相成MariebEN,HoehnK.HumanAnatomyandPhysiology,7thed.SanFrancisco:PearsonBenjaminCummings;2007.肾脏在钙磷调节中的作用肾脏也参与维生素D的活化为使维生素D发挥效应，需要由胆钙化醇（皮肤内的一种无活性维生素）转化为活性形式（称为骨化三醇，维生素D3）。这一过程发生在肾脏，并在反馈环中通过释放PTH而启动。8MariebEN,HoehnK.HumanAnatomyandPhysiology,7thed.SanFrancisco:PearsonBenjaminCummings;2007.维生素D的活化体内钙磷代谢的平衡机制9促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清中磷浓度升高或钙浓度降低排出磷，重吸收钙钙和磷经胃肠道吸收入血钙磷沉积于骨通过PTH和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化抑制促进刺激PTH分泌经肾调节将维生素D转化成1，25-二羟维生素D3促进钙磷吸收正常肾脏体内钙磷代谢的失衡机制10促进骨中钙和磷释放入血甲状旁腺激素(PTH)维生素D血清磷浓度持续升高，钙浓度降低排磷减少钙的重吸收减少钙磷吸收减少骨中钙和磷释放入血1.GoodmanWG.MedClinNorthAm2005;89:631-647.2.LevineMA.EndocrDev2003;6:14-33.3.MoeS,etal.KidneyInt2006;69:1945-1953.活化减少抑制减少无应答或应答减少持续刺激PTH分泌肾调节功能降低1，25-二羟维生素D3生成减少肾功能损伤11CKD-MBD临床危害NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.2007;37:607-622.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.钙、磷、PTH或维生素D代谢异常生化异常钙化血管或其它软组织钙化肾性骨营养不良骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常•骨痛•骨折•甲状旁腺增生•甲状旁腺切除•心血管事件增加•住院率增加•死亡率增加预后CKD患者钙磷代谢异常普遍存在与CKD3期比较，aP＜0.01与CKD4期比较，bP＜0.01姜鸿,徐志宏,张凌,等。慢性肾脏病3～5期透析前患者矿物质及骨代谢紊乱的调查分析.中国血液净化杂志,2012,11(7):360-364研究设计：该研究比较155名CKD3-5期透析前患者的血钙、血磷、全段甲状旁腺素及碱性磷酸酶的水平，评估继发性甲状旁腺功能亢进症的发生率，并对各项指标进行相关性分析ababaaab随着CKD的进展，钙磷代谢异常逐渐加重********与肌酐清除率50-100ml/m组相比，P0.05**与肌酐清除率10-79ml/m组相比，P0.05MartinezI,etal.AmJKidneyDis.1997Apr;29(4):496-502肌酐清除率(ml/m)肌酐清除率(ml/m)肌酐清除率(ml/m)钙磷代谢异常增加死亡风险（DOPPS研究）DOPPS研究是一项队列研究，共纳入25,588例血液透析终末期肾病患者该研究分为3期，DOPPSI(1996-2001),17,034例患者DOPPSII(2002-2004),12,839例患者DOPPSIII(2005-2007）9000例患者DOPPS随访10年，评估血磷、血钙、PTH与死亡风险的相关性TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.血钙异常导致死亡风险增高（DOPPSIII研究）2008年DOPPS研究显示，血钙≤8.5mg/dl时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.02和0.95，血钙10mg/dl时，全因死亡和心血管死亡风险分别为1.16（P0.0001）和1.24（P0.05）TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.高血磷导致死亡风险增高（DOPPSIII研究）2008年DOPPS研究显示，血清磷水平在6.1~7.0mg/dl和＞7.0mg/dl时，患者死亡率分别升高5.3%（P=0.04）和4.3%（P=0.02），血清磷在1.16~1.61mmol/L（3.6-5.0mg/dl）时死亡风险最低TentoriF,etal.AmJKidneyDis.2008;52(3):519-30.17血磷升高对CKD患者危害严重血磷水平每升高1mg/dl，CDK患者死亡风险升高18%17PalmerSC,etal.JAMA.2011;305(11):1119-1127.抑制活性维生素D合成继发性甲状旁腺功能亢进骨代谢紊乱血管及软组织钙化高磷血症死亡率增加内容CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制和危害我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施福斯利诺（碳酸镧）在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用我国CKD非透析患者钙、磷、PTH达标率低（单中心研究）CKD非透析患者中，各项生化指标达标率*45%-61%。取503例CKD3期以上的非透析（n=114）和透析患者（n=349），通过问卷的形式，结合实验室检查了解患者对矿物质和骨代谢紊乱的知晓率、治疗率和控制率*K/DOQI指南推荐，血钙：CKD3-5D期：2.13～2.5mmol／L(8.5～10mg／d1)。(2)血磷：CKD3～5D期：0.81-1.45mmol／L(2.5-4.5mg／d1)。(3)PTH：CKD3-5期：适当的范围不明确；CKD5D期：正常上限的2-9倍范围。非透析患者各项生化指标达标率（n=114）颜佳毅,等。中华肾脏病杂志,2012,28(1):10-15我国血透患者钙磷、PTH达标率低（单中心研究）血透患者中，各项生化指标达标率为31%-63.7%，所有生化指标达标率*只有17.7％。该研究纳入113例进行血透的慢性肾衰患者，检测肾性骨病指标，并与美国肾脏病基金会慢性透析患者骨代谢和骨病控制指南(K/DOQI）进行比较，以观测其达标水平。*K/DOQI指南推荐，CKD5期患者生化指标目标值为：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，钙磷乘积55mg2/dl2，iPTH150-300pg/ml各项生化指标达标率（n=113）鞠小妍,等。中国血液净化,2010,9(4):193-197我国CKD患者钙磷达标率与国外差距大，需给予更多关注（多中心研究）我国血透患者血钙、血磷和iPTH达标率显著低于国外（P值均0.01）血透和腹透患者高磷血症（5.5mg/dl）比例分别为57.4%和47.4%，需更多关注Kongetal.BMCNephrology2012,13:116****与DOPPS3和DOPPS4相比，P0.01*K/DOQI指南推荐，生化指标目标值：血钙2.10-2.37mmol/l，血磷1.13-1.78mmol/l，iPTH150-300pg/ml该研究为一项横断面研究，入选中国9省1171例血透患者和363例腹透患者，评估血钙、血磷、iPTH值，并将生化指标达标率与DOPPS3和4进行比较内容CKD-MBD患者钙磷代谢异常发生机制、流行病学和危害我国CKD-MBD患者钙磷代谢异常控制现状CKD-MBD患者钙磷代谢异常的处理措施福斯利诺（碳酸镧）在控制CKD-MBD患者钙磷代谢异常中的作用中国《专家共识》对CKD不同时期血iPTH、钙、磷的目标范围合理应用的专家共识,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD分期PTH目标范围钙磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dL(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dL**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0.8×（4-血清白蛋白浓度g/dL）。**5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳。CKD-MBD患者血钙和血磷异常的处理原则(3D)中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。2013年血钙和血磷异常药物治疗原则CKD分期药物治疗含钙磷结合剂非钙磷合剂含铝磷结合剂3-5ND期合并高磷血症，若高钙血症持续存在或反复发生不推荐合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或血清iPTH水平持续过低限制使用血磷水平持续2.26mmol/L短期（最多4周)，禁止长期使用5D期伴高磷血症，血清校正钙＞2.5mmol/L建议使用伴高磷血症，血清校正钙＜2.5mmol/L,给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg），血磷仍高于目标值根据血钙水平加用或换用伴高磷血症，同时伴血管钙化，和/或iPT