中医骨伤科总结

总论一、中医伤科发展简史1、晋·葛洪《肘后卒救方》：1）最早记载下颌关节脱臼手法整复方法2）首次记载用竹片夹板固定骨折3）首创以口对口吹气法抢救猝死病人的复苏术2、《刘涓子鬼遗方》：论述痈疽、金疮方面内容较详细的第一部方书3、隋·巢元方《诸病源候论》：1）是我国第一部中医病理专著2）提出清创疗法四要点---清创要早，要彻底，要正确地分层缝合，要正确包扎4、蔺道人《仙授理伤续断秘方》：创伤骨科里程碑，代表理论体系和实践规范已形成1）是我国现存最早的一部伤科专著，分述骨折、脱位、内伤三大类证型2）提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法3）首次记载了髋关节脱臼，并分前后脱臼两类，采用手牵足蹬整复手法治疗髋关节后脱位4）利用杠杆原理，采用“椅背复位法”治疗肩关节脱位5）提出了伤损按早、中、晚三期治疗的方案5、危亦林《世医得效方》：世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折6、《普济方》：是15世纪以前治伤方药的总汇7、清·吴谦《医宗金鉴》：提出正骨八法---摸、接、端、提、推、拿、按、摩二、损伤分类与病因病机1、损伤的分类（一）损伤的概念：是指人体受到外界各种创伤性因素引起的皮肉、筋骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身性反应（二）分类方法1）按照损伤部位分类：外伤，内伤2）按照损伤性质分类：急性损伤，慢性劳损3）按照受伤时间分类a.新伤：是指近期（2—3周以内）的损伤，或发病后立即就诊者b.陈伤：又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者4）按照受伤部位破损情况分类（根据受伤部位的皮肤或粘膜是否破损）a.闭合性损伤：是指受钝性暴力损伤而外部无创口者b.开放性损伤：是指由锐器、火器或钝性暴力作用使皮肤或粘膜破损而有创口，深部组织与外界环境沟通者5）按照受伤程度分类：轻伤，重伤6）按照伤者的职业特点分类7）按照致伤因素的理化性质分类2、损伤的病因（一）外因1）外力损害：根据外力性质的不同，分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩和持续劳损a.直接暴力：所致的损伤发生在外力直接作用的部位，如创伤、挫伤、骨折、脱位等b.间接暴力：所致的损伤都发生在远离外力作用的部位，如传达暴力、扭转暴力可引起相应部位的骨折、脱位c.肌肉过度强烈收缩：如跌仆时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折，投掷手榴弹时肌肉强烈收缩致肱骨干骨折d.持续劳损2）外感六淫3）邪毒感染(二)内因（“邪之所凑，其气必虚”）肝肾虚损是习惯性脱位的病理因素之一三、临床检查1、损伤的症状体征（一）全身情况1）轻：一般无全身症状，可伴气滞血瘀症2）重：可较明显，甚出现休克症状（二）局部症状体征1）一般症状体征：疼痛，肿胀青紫，功能障碍2）特殊症状体征a.畸形:发生骨折或脱位时，由于暴力作用以及肌肉、韧带的牵拉，常使骨折端移位，出现肢体形状改变，产生特殊畸形，如方肩畸形、餐叉畸形b.骨擦音：骨折时，由于断端相互触碰或摩擦而产生，一般在检查骨折局部时，用手触摸可感觉到c.异常活动：受伤前不能活动的骨干部位，在骨折后出现屈曲、旋转等不正常活动d.关节盂空虚：原来位于关节盂的骨端脱出，处于异常位置，致使关节盂空虚，这是脱位的特征e.弹性固定：脱位后，关节周围的肌肉痉挛收缩，可将脱位后骨端保持在特殊的位置上。对该关节进行被动活动时，仍可轻微活动，但有弹性阻力。被动活动停止后，脱位的骨端又恢复原来的特殊位置。这种情况，称为弹性固定¤注：畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特殊症状体征，畸形、关节盂空虚和弹性固定是脱位的特殊症状体征2、骨病的症状体征（一）全身症状体征（二）局部症状体征1）一般症状体征：疼痛，肿胀，功能障碍2）特殊症状体征：畸形，肌萎缩，筋肉挛缩，肿块，疮口与窦道3、四诊（一）望局部：包括望畸形，望肿胀、瘀斑，望创口以及望肢体功能（二）闻诊1）听骨擦音无嵌插的完全性骨折，当摆动或触摸骨折的肢体时，两断端互相摩擦可发生响声或摩擦感，称骨擦音2）听骨传导音：主要用于检查某些不易发现的长骨骨折，如股骨颈骨折、粗隆间骨折3）听入臼声：关节脱位整复成功时4）听筋的响声(分类)a.关节摩擦音b.肌腱弹响声与捻发音弹响指：屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的检查时可听到弹响声，多系肌腱通过肥厚之腱鞘所产生，习惯上把这种狭窄性腱鞘炎称为“弹响指”或“扳机指”捻发音：腱周围炎在检查时常可听到好似捻干燥的头发时发出的一种声音，即“捻发音”c.关节弹响声5)听啼哭声6)听创伤皮下气肿的捻发音7)闻气味(三)问诊---发病情况1）主诉：即患者主要症状及发生时间2）发病过程3）伤情：问损伤的部位和各种症状，包括创口情况a.疼痛b.肿胀c.肢体功能d.畸形e.创口四、骨与关节检查法1、检查方法和次序望诊→触诊→叩诊→听诊→关节活动→测定肌力→测量→特殊试验（特殊检查）→神经功能→血管检查2、测量检查（一）肢体长度测量法（二）肢体周径测量法1）测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部2）如下肢常在髌上10-15cm处测量大腿周径，在小腿最粗处测定小腿周径等3）通过肢体周径的测量，可了解其肿胀程度或有无肌肉萎缩等（三）关节活动范围测量法1）中立位0°法：目前临床常应用的记录方法2）邻肢夹角法3、肌力检查（一）检查内容1）肌容量：观察肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形2）肌张力：在静止状态时肌肉保持一定程度的紧张度称为肌张力（被动运动！！）（二）肌力：指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度（主动运动！！）1）0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）2）Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）3）Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能对抗地心吸引力（重度瘫痪）4）Ⅲ级：能抗地心引力移动关节，但不能抵抗阻力（轻度瘫痪）5）Ⅳ级：能抗地心引力运动肢体，且能抵抗一定强度的阻力（接近正常）6）Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）4、临床检查法（一）摸法1)主要用途a.摸压痛b.摸畸形c.摸肤温d.摸异常活动e.摸弹性固定f.摸肿块2）常用手法a.触摸法：常最先使用b.挤压法：有助于鉴别是骨折还是挫伤c.叩击法：有无骨折或是否愈合d.旋转法：常与屈伸关节的手法配合e.屈伸法：测量关节活动功能的依据，常以主动与被动活动进行对比f.摇晃法：判断是否有骨与关节损伤（二）特殊检查法（方法、阳性体征、意义、机理）1）颈部a.分离试验方法：在作颈部椎间孔分离试验时，患者取端坐位，医生一手托着下颌，另一手托住枕骨部，向上牵拉阳性：如患者能感到颈部和上肢的疼痛减轻机理：是拉开并扩大狭窄的椎间孔，舒展小关节囊，减轻对神经根的挤压和刺激，使疼痛减轻b.颈椎间孔挤压试验方法：检查时病人取坐位，头向患侧倾斜，并向后伸，检查者将双手放在前额，向下用力按压头部阳性：如果颈部或上肢出现疼痛加重最好让患者能准确说出疼痛部位，以便定位机理：在于使椎间孔缩小，加重对颈神经根的剌激，出现疼痛或放射痛c.臂丛神经牵拉试验阳性：患肢出现放射痛、麻木意义：神经根型颈椎病2)腰背部a.直腿抬高试验阳性：下肢放射性疼痛和抬高幅度受限机理：直抬腿时坐骨N受到牵拉意义：腰突症、梨状肌综合征、马尾神经瘤、椎管内肿瘤等病变b.拾物试验阳性：当脊柱有病变，腰不能前屈时，患儿则屈髋、屈膝，腰部板直，一手扶住膝部下蹲，用另一手拾起该物目的：检查小儿脊柱前屈功能有无障碍意义：脊柱有病变c.仰卧挺腹试验（操作可分四步）阳性：腰痛及患侧传导性腿痛机理：增加椎管内压力，刺激神经根产生疼痛意义：腰椎间盘突出症d.背伸试验阳性：背伸时后背疼痛；意义：腰肌、关节突关节、椎板、黄韧带、棘突、棘上或棘间韧带病变，或有椎管狭窄症3)骨盆a.骨盆挤压试验阳性：伤处发生疼痛意义：骨盆骨折或骶髂关节病变b.,骨盆分离试验阳性：伤处出现疼痛意义：骨盆骨折或骶髂关节病c.骨盆纵向挤压试验阳性：伤侧发生疼痛意义：单侧骨盆骨折d.屈膝屈髋试验阳性：腰骶部发生疼痛意义：腰椎椎间关节、腰骶关节或骶髂关节病变，或有闪筋扭腰、劳损e.梨状肌紧张试验意义：梨状肌综合征f.髋外展外旋试验（“4”字试验）阳性：骶髂关节处出现疼痛意义：骶髂关节有病变g.斜扳试验阳性：骶髂关节发生疼痛意义：骶髂关节有病变4）肩部a.搭肩试验意义：肩关节有无脱位b.肱二头肌抗阻力试验阳性：肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛c.直尺试验意义：肩关节脱位或有肩胛骨颈部明显移位骨折d.疼痛弧试验阳性：肩部出现疼痛意义：冈上肌腱炎e.冈上肌腱断裂试验阳性：外展30-60°区域时功能障碍5)肘部a.腕伸肌紧张试验阳性：肱骨外上髁处发生疼痛意义：肱骨外上髁炎b.叩诊试验阳性：轻叩神经结节处产生向远端放射痛；或轻叩神经干远端产生蚁走或刺痛感觉意义：神经瘤存在。神经再生或机能恢复6)腕和手部a.握拳试验阳性：桡骨茎突部出现剧烈疼痛意义：桡骨茎突狭窄性腱鞘炎b.腕三角软骨挤压试验意义：三角软骨有损伤c.舟状骨叩击试验意义：舟状骨骨折d.指浅屈肌试验意义：肌腱断裂或缺如e.指深屈肌试验意义：肌腱断裂或该肌肉的神经支配发生障碍7)髋部a.髋关节屈曲挛缩试验意义：髋关节有屈曲挛缩（如髋关节TB、RF引起的）b.髋关节过伸试验(腰大肌挛缩试验)意义：腰大肌脓肿、髋关节早期TB、髋关节强直c.“望远镜”试验意义：婴幼儿先天性髋关节脱位d.蛙式试验意义：先天性髋关节脱位e.下肢短缩试验意义：髋后脱位；胫、股骨短缩8)膝部a.回旋挤压试验（McMurray试验）阳性：膝关节外侧（或内侧）有弹响和疼痛意义：外侧（或内侧）半月板损伤b.挤压研磨试验意义：半月板破裂或关节软骨损伤c.抽屉试验意义：前移---前交叉韧带断裂；后移---后交叉韧带断裂d.侧方挤压试验阳性：产生松动感和内侧（或外侧）疼痛意义：膝内侧（或外侧）副韧带损伤或撕裂e.浮髌试验意义：关节腔内有积液9)踝部a.踝关节背伸试验意义：鉴别腓肠肌与比目鱼肌挛缩伸膝、屈膝时踝关节均不能背伸：比目鱼肌挛缩；屈膝时能背伸，伸膝时不能背伸：腓肠肌挛缩b.伸踝试验阳性：小腿肌肉发生疼痛；意义：深静脉血栓性静脉炎5、影象学检查（一）CT在伤科中的应用1）绝对适应证：脊柱及大关节的外伤；椎间盘病变及椎管狭窄症；先天性疾病及发育异常2）相对适应证：引导穿刺活检；对骨及软组织肿瘤的评价；四肢关节如踝关节及跟骨外伤3）不良适应证：寻找原发肿瘤及转移瘤；评价感染；软组织及韧带的损伤四、治疗方法十六字原则：动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作1、骨伤内治法（十法）（一）初期治法：1）攻下逐瘀法2）行气消瘀法3）清热凉血法4）开窍活血法（二）中期治法：1）和营止痛法2）接骨续筋法（三）后期治法：1）补气养血法2）补益肝肾法3）补养脾胃法4）舒筋活络法2、骨病内治法：1）清热解毒法2）温阳驱寒法3）祛痰散结法4）祛邪通络法3、整复时机：伤后半小时（最易）；4-6h（也较易）；7-10d（可考虑）4、正骨手法操作要领（一）拔伸：用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体的长度（二）旋转：主要矫正骨折断端的旋转畸形（三）屈伸：主要矫正断端成角畸形（四）提按：用于前后侧（即上下侧或掌背侧）移位（五）端挤：用于内外侧（即左右侧）移位（六）摇摆：用于横断型、锯齿型骨折（七）触碰：用于须使骨折部紧密嵌插者（八）分骨：矫正两骨并列部的骨折呈相互靠拢的侧方移位（九）折顶：肌肉发达处的横断或锯齿型骨折，单靠牵引不能纠正者（十）回旋：多用于矫正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有软组织嵌入的骨折（十一）蹬顶：肩、肘关节脱位及髋关节后脱位（十二）杠杆：多用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位5、夹板固定（一）夹板固定的作用机理1）扎带、夹板、压垫的外部作用力2）肌肉收缩的内在动力3）伤肢置于与移位倾向相反的位置（二）夹板固定的适应证和禁忌证(简答题！！)1）适应证a.四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）。股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引b.四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者c.陈旧性四肢骨折运用手法整复者2）禁忌证a.较严重的开放性骨折b.难以整复的关节内骨折c.难以固