脑卒中患者随访表

姓名：住址：所属单位：电话：编号：身高cm腰围cm体重kg体质指数血压mmHg心率空腹血糖mmol/l日吸烟量日饮酒量药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg原因机构及科室并发症体征生活行为用药情况转诊1无症状2嘴、眼斜3半身不遂4舌强言蹇5智力障碍6其他1无2褥疮3呼吸道感染4泌尿道感染5深静脉炎6其他运动下次随访日期随访医生签名肢体功能康复状况1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□药物不良反应1有2无□1有2无□1有2无□1有2无□此次随访分类1控制满意2不良反应3控制不满意4并发症□1控制满意2不良反应3控制不满意4并发症□1控制满意2不良反应3控制不满意4并发症□1控制满意2不良反应3控制不满意4并发症□生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次/支/支/支/支/两/两/两/两////////其他其他其他其他其他其他其他其他□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□症状脑卒中患者随访服务记录表随访日期