慢性心力衰竭中医治疗的优势和切入点

慢性心力衰竭中医药治疗的优势和切入点广东省中医院潘光明副主任医师心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。心衰的定义心衰的现状和治疗难点1.现状：心衰是威胁人们健康的常见病、多发病，主要心血管病中发病率显著增加的唯一的病症。近年来虽然CHF的药物和外科治疗取得了长足进步,但并不能完全控制CHF的发展,不能理想地降低复发率和死亡率。2.治疗难点：难点一：心衰患者容易复发，反复住院，如何有效的控制CHF的复发、降低再次住院率是心衰治疗的难点难点二：如何有效的改善生活质量难点三：心衰合并症处理。晚期心衰患者，常合并利尿剂抵抗、低血压状态、心律失常等，西药治疗效果差，特别是合并症的处理仍是治疗心衰的一大难点难点四：如何减轻西药副作用：某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出现咳嗽、使用利尿剂容易出现低钾低钠等副反应严重的患者，或具有禁忌、慎用西药的患者，如心率缓慢、有传导阻滞的心衰患者。心衰中医药治疗优势和切入点一、治疗优势：1.分期辨证论治，缓解心衰症状，提高生活质量对心衰患者重视分期辨证论治，病证结合。急性加重期予以温阳益气，活血利水，迅速缓解心衰症状，控制心衰发作稳定期调理阴阳气血，以恢复机体自身的正常生理功能，增强抗病御邪能力，提高生活质量。2.长期中药治疗，预防心衰复发，减少再次住院病情稳定及出院后持续、长期中药治疗，调理体质，调整病人机体的免疫功能，促进各脏器之功能恢复，预防心衰复发，减少再住院率。3.中药特色用药，改善心衰合并症状对于心衰患者出现利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态等并发症，重视中医药的早期介入，重视中医特色治疗，效果理想，可减少血管活性药物、和利尿剂的使用时间和剂量。4.减轻西药毒副作用对某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出现咳嗽、使用利尿剂容易出现低钾低钠等副反应严重的患者，或具有禁忌、慎用西药的患者，如心率缓慢、有传导阻滞的心衰患者，以及难治性心衰患者，应用中医药可提高疗效。中医治疗切入点：1.全程优势-----分期论治、终生治疗住院期间：分期论治急性期：中药针剂+中药汤剂稳定期：口服中成药+中药汤剂出院期间：坚持终生治疗，预防心衰复发和再住院康复期：口服中成药或加中药汤剂、中医食疗2.局部优势---心衰合并症治疗对于心衰患者出现利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态等并发症，重视中医药的早期介入，重视中医特色治疗，效果理想。心衰合并利尿剂抵抗，大量利尿剂效果不佳，同时容易出现电解质失衡，通过中药治疗，效果显著。心衰合并肺部感染，加中药可减轻症状、化痰，促进炎症吸收，减少抗生素使用。心衰合并低血压状态，因心衰患者需要长期服用ACEI、β受体阻滞剂等药物，均有降压作用，心衰合并低血压西药使用受限，可加强回阳救逆、益气固脱中药。心衰合并胃肠道症状，因心衰患者胃肠淤血，西药效果不佳，予以中药治疗改善症状。心衰合并心律失常，西药抗心律失常副作用大，予以中药治疗可减轻症心律失常，改善症状。急性加重期康复期稳定期住院期出院期心律失常感染难治或死亡低血压洋地黄中毒利尿剂抵抗中医全程优势分期辨证全程管理终生治疗中医局部优势心衰中医治疗优势和介入点心衰中医诊疗方案的循证医学证据关键内容一、心衰的辨证分型、分期关键内容二、心衰的辨证治疗心衰的中医治疗原则心衰的主要中药汤剂用药原则心衰的主要中药注射制剂用药原则心衰的主要口服中成药用药原则关键内容三、心衰合并症或并发症中医药治疗研究方法1.现代文献2.中医古籍3.名医经验4.专家共识关键问题一、心衰的辨证分型目前有关专著、教材的心衰辨证分型一般分为6-10种分型，不符合目前心衰住院患者的实际情况。我们通过文献研究、专家共识结合名医经验确立了心衰的分期和分型。一、文献研究1、资料来源及检索方法主要来源于中国维普咨询网（2001-2007年）信息检索方法：检索心衰、心力衰竭、心功能不全、中医、证等题名、关键词表1检索方法序号检索词/式检索项文献数（篇）①心衰题名或关键词4865②心功能不全题名或关键词1278③心力衰竭题名或关键词15176④①or②or③18922⑤④and中医686⑥④and证319⑦④and中医and证134从134篇文献中，排除综述性文献、个人经验性试验、肺心病文献。筛选出22篇心衰辨证治疗文献，中成药类治疗文献50篇，名老专家意见21篇。结果：22篇心衰辨证治疗文献中：从虚实辨证分析，虚证类，气虚类证：895例次，阳虚类证：544例次，阴虚类证：293例次，阴阳两虚类证：7例次；实证类，痰湿证：34例次，血瘀证：256例次，水停证：185例次。50篇心衰中成药治疗文献中：气虚血瘀型：797例，阳虚血瘀型：507例，阳虚血瘀水停型：441例，心肾阳虚型：397例，阳虚水泛型：359例，气阴两虚型：122例，阴阳两虚，血瘀内停：103例，阴阳两虚：60例，痰浊瘀阻型：41例。文献研究结论：心衰为本虚标实之证，气虚、阳虚、阴虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标，气虚血瘀是贯穿心衰发生发展的始终。二、专家共识通过来自9个省市13家医院的20名心血管中医或中西医结合专家两轮专家问卷调查，对心衰的辨证分期分型达到共识。急性加重期证候要素注：Y轴代表专家选择频次。X轴代表慢性心力衰竭急性加重期各证候要素，1=气虚，2=阳虚，3=阴虚，4=血虚，5=痰浊，6=水饮，7=瘀血，8=湿热，9=寒湿。05101520123456789急性加重期证候要素选择频次急性加重期本虚为气虚、阳虚；标实是水饮、瘀血、痰浊稳定期证候要素注：Y轴代表专家选择频次。X轴代表慢性心力衰竭稳定期各证候要素，1=气虚，2=阳虚，3=阴虚，4=血虚，5=痰浊，6=水饮，7=瘀血，8=湿热，9=寒湿。05101520123456789稳定期证候要素选择频次稳定期本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为瘀血两轮专家共识结论推荐分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证急性加重期本虚证候要素为：阳虚、气虚，标实证候要素为：水饮、瘀血、痰浊稳定期本虚证候要素依次为：气虚、阳虚、阴虚，标实证候要素为：瘀血。该辨证分型得到90％专家认可急性加重期稳定期气虚血瘀水停气虚血瘀阳虚水泛，瘀血阻络气阴两虚血瘀气阳两虚血瘀根据以上结果确立心衰辨证分型：关键内容二、心衰的辨证治疗一、内容：心衰的中医治疗原则心衰的主要中药汤剂用药原则心衰的主要中药注射制剂用药原则心衰的主要口服中成药用药原则二、方法：文献研究、专家共识、名医经验一、现代文献研究1、资料来源及检索方法中文文献检索：主要来源于CBM（1999-2009年）信息检索方法：检索心力衰竭为主题词、（中医or中药or针灸or气功or穴位or按摩or中西医）为副主题词、慢性为关键词。检索共有234篇文献。序号命中文献数检索表达式检索时间19234#18and#1710:19:441836631关键词:慢性-限定:1999-2009;人类10:18:39172097主题词加权==心力衰竭/QL/XL/ZL/ZJ/ZH/ZD/ZY/全部树-限定:1999-2009;人类10:18:071、心衰的中医药治疗原则关键问题文献类型文献篇数结论治疗总则名老中医经验和专家个人经验34篇治宜益气温阳、活血利水、益气养阴。益气活血之法应贯穿始终。以补虚扶正为本，祛除实邪为辅，补虚重在益气温阳，驱邪重在活血化瘀，化痰利水。益气活血法多个小样本随机对照临床试验4篇益气活血法对心衰有良好的治疗效果益气温阳、活血利水法多个小样本随机对照临床试验12篇益气温阳、活血利水法治疗心衰可获得较好疗效。益气活血利水法多个小样本随机对照临床试验4篇益气活血利水法治疗心衰具有较好疗效。温阳益气活血多个小样本随机对照临床试验5篇温阳益气活血治疗气阳两虚血瘀型心衰有较好效果。结论：名老中医经验及多个小样本随机对照临床试验证明：心衰有效的治疗原则有：益气活血利水、益气温阳活血利水、益气活血、益气温阳活血、益气养阴。与前面的“气虚血瘀水停；阳虚水泛、瘀血阻络；气虚血瘀，气阴两虚血瘀，阳虚血瘀”的辩证分型一致。2、慢性心力衰竭主要中药汤剂用药原则文献类型文献篇数结论真武汤多个随机对照试验8篇真武汤及加味对于改善心衰临床症状，缩短疗程，提高患者生存质量等方面有显著作用。生脉散多个小样本随机对照临床试验4篇生脉散及加味对于改善心衰症状及心功能方面均有一定疗效。其他多个小样本随机对照临床试验14篇根据疗效肯定的治法自拟的中药汤剂对于改善心衰症状及心功能方面均有疗效。用药亦多为温阳益气活血利水之类。3、慢性心力衰竭主要中药注射制剂用药原则文献类型文献篇数结论参附注射液超过50个以上的小样本随机对照临床试验4篇参附注射液能够显著提高射血分数，具有强心、改善临床症状，改善心功能的作用。黄芪注射液多个小样本随机对照临床试验3篇黄芪注射液能改善充血性心力衰竭患者的临床症状。尚无多中心大样本临床研究。参麦注射液多个小样本随机对照临床试验3篇参麦注射液治疗慢性心力衰竭疗效肯定。尚无多中心大样本临床研究。生脉注射液多个小样本随机对照临床试验研究3篇生脉注射液治疗慢性心力衰竭疗效肯定。尚无多中心大样本临床研究。多个小样本随机对照临床试验研究表明，参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液治疗慢性心力衰竭疗效肯定。4、慢性心力衰竭主要口服中成药用药原则文献类型文献篇数结论暖心胶囊多个前瞻性随机对照临床试验（其中一项为随机双盲对照临床试验）3篇暖心胶囊治疗慢性心力衰竭疗效肯定，可改善临床症状，降低复发率。芪苈强心胶囊多个随机对照临床试验（其中一项为多中心随机双盲对照临床试验）3篇芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭具有明显疗效和良好的安全性。补心气口服液非随机对照试验2篇补心气口服液辅助治疗心衰，有一定疗效。其他多个小样本随机对照临床试验9篇在西药常规治疗的基础上，临床根据不同病人的辨证分型所应用的且有成效的中成药有：麝香保心丸（益气温通）、稳心颗粒（益气养阴活血）、血府逐瘀胶囊（活血化瘀）、益气强心口服液（益气温阳）。多个RCT临床研究表明：暖心胶囊、芪苈强心胶囊、补心气口服液等治疗慢性心力衰竭疗效肯定，可改善临床症状，降低复发率。二、专家共识通过对专家选择各证型的方剂和药物次数进行频数统计，我们将方剂、药物按被选中的次数的大小进行排列，并用频次表的形式呈现出来。对频数在前十位的药物进行组合，并结合专家推荐的代表方剂，确定了每个证型的代表方和用药。各证型药物频数分布0510151234567891011121314151617181920212223242526272829303132基本组成药物选择频次051015135791113151719212325272931333537基本组成药物选择频次0510151234567891011121314151617181920212223242526基本组成药物选择频次051015135791113151719212325272931基本组成药物选择频次05101512345678910111213141516171819202122232425262728基本组成药物选择频次气虚血瘀水停阳虚水泛，瘀血阻络气虚血瘀型气阴两虚血瘀型气阳两虚血瘀型分型用药三、名医经验辨证论治及方药的名医经验益气温阳、活血利水是心衰的重要治则，同时需要兼顾养阴。益气活血之法应贯穿始终。以补虚扶正为本，祛除实邪为辅，补虚重在益气温阳，驱邪重在活血化瘀，化痰利水。名医推荐的方剂有：真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、参附汤、生脉散、血府逐瘀汤及其衍生方剂。推荐中药有：人参、附子、葶苈子、桂枝、黄芪等以上推荐方剂和中药均被本诊疗方案采用。名医特色用药主要加减用