慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病

内科学2020/3/18慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病华中科技大学同济医学院附属同济医院徐永健第一节慢性支气管炎Chronicbronchitis慢性支气管炎概述•慢性支气管炎是气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。•临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。•需排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。病因与发病机制病因尚不完全清楚，可能是多种因素长期相互作用的结果。•有害气体和有害颗粒，特别是香烟烟雾等。•感染因素。•其他因素。病理•支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。•粘膜和粘膜下充血水肿，杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留。•浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。临床表现•症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。1、咳嗽2、咳痰3、喘息或气急•体征：早期无阳性体征。实验室检查•X线检查：早期无异常。•呼吸功能检查：早期无异常。•血常规检查：有感染时可出现白细胞总数和/或中性粒细胞增高。•痰液检查：可培养出致病菌。诊断•咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并持续2年或2年以上，并排除其他慢性疾病即可诊断。鉴别诊断•咳嗽变异型哮喘•嗜酸性粒细胞性支气管炎•肺结核•支气管肺癌•肺间质纤维化•支气管扩张治疗急性加重期的治疗•控制感染•镇咳祛痰•平喘缓解期治疗•戒烟•增强体质，预防感冒•试用免疫调节剂或中医中药预后•部分患者可控制，不影响工作、学习；•部分患者可发展成慢性阻塞性肺疾病，甚至肺源性心脏病，预后不良。第二节慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydisease,COPD慢性阻塞性肺疾病概述•慢性阻塞性肺疾病是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗。•主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。•患病率和病死率均居高不下。•严重影响患者的劳动力和生活质量，并造成巨大的社会和经济负担。病因与发病机制确切的病因不清楚•吸烟•职业粉尘和化学物质•空气污染•感染因素•蛋白酶-抗蛋白酶失衡•氧化应激•炎症机制•其他病理改变•主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。病理生理•在早期，反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气容积（FEV1）、最大通气量、最大呼气中期流速等多为正常，小气道(直径小俞2mm)功能已发生异常。随着病情加重，大气道功能也发生异常。•主要病理生理改变有：通气不足、通气/血流比例失调和功能弥散障碍。•通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调和弥散功能障碍导致缺氧，最终出现呼吸衰竭。临床表现•症状：1、慢性咳嗽、咳痰；2、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。•体征：1、早期可无异常体征。2、典型体征，视诊有桶状胸、呼吸运动减弱；触诊有触觉语颤减弱；叩诊呈过清音；听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等。实验室检查（一）肺功能检查•是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。•第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是评价是否有气流受限的指标，吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%表示存在气流受限不完全可逆。•第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）是评估严重程度的指标。•其它还有肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，RV/TLC增高。（二）胸部X线检查（三）胸部CT检查（四）血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。（五）其他•血常规：合并细菌感染时外周血白细胞增高，核左移。•痰液检查：合并细菌感染时痰培养可能查出病原菌。诊断与严重程度分级•主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。•不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。•吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD病程分期•急性加重期•稳定期鉴别诊断•支气管哮喘•支气管扩张•肺结核•弥漫性泛细支气管炎•支气管肺癌•其它原因所致呼吸气腔扩大并发症•慢性呼吸衰竭•自发性气胸•慢性肺源性心脏病治疗原则——稳定期治疗•去除高危因素，如教育和劝导患者戒烟等。•支气管舒张药：β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类。•祛痰药。•糖皮质激素。•长期家庭氧疗（LTOT）。治疗原则——急性加重期治疗•分析诱因•根据病情严重程度决定在门诊或住院治疗•支气管舒张药•低流量吸氧•抗生素•糖皮质激素•祛痰药预防•避免发病的高危因素•避免急性加重的诱发因素•增强机体免疫力