急救体系建设与质量控制

急救体系建设与质量控制——为生命获得时间创造条件体系建设的思维模型点资源（技术人力设备）面场地制度（法律规章）体流程约定时目的功能法律政府对急诊急救的要求•关于进一步加强四川急诊急救工作的通知•川卫办发（2012）813号•四川省院前急救管理办法实施意见•（即将颁布）按照“统筹规划、整合资源、合理配置、提高效能”的原则制定本地区急诊急救系统的发展规划并实施行业监督管按照“统一受理。统一协调、统一调度、统一指挥、逐级响应”的原则，加强辖区内各种突发事件应急急救工作的指挥和协调。坚持基本建设与完善运行管理机制相结合，加强急诊急救队伍建设，规范、高效地开展院前医疗急救服务。政府对急诊急救的要求•建立健全从接警、调度、出诊、现场救治、转运到入院的急诊急救运行机制和制度•要建立并完善急诊急救质量控制体系和急诊急救信息化体系•急诊急救工作应当根据伤病员情况，实行“就近、就急、就地”救护，保证急救工作高效、及时。急诊急救实行分级负责、属地管理，各级各类参与急诊急救工作的医疗机构应当服从卫生行政部门和急救指挥中心的指挥调度，承担社会急救任务规范院前急救工作流程•1．受理与调度各级120指挥调度中心和承担急诊急救职能的医疗机构•保证24小时在岗铃响三声立即接警•获取信息：现场地点及状况、伤员数量及情况、周边交通状况•指导工作：指导报警(目击)人注意保持通讯畅通和现场保护，指导报警(目击)人开展初步现场处置。•调度工作：立即受理，按照区域划分原则，实施“就近、就急、就能力”调度，及时向分中心或网络医院下达出诊指令，遇重大、突发事件应当按照相应应急预案要求，实施调度和后备调度，同时要及时向上级主管部门进行汇报，请求协调增援。•接警记录：包括接警时间(精确至分)、呼叫来源、出诊地点、事件类别、伤病员人数、联系电话、调度时间及情况等。规范院前急救工作流程•2．出诊•出诊前的准备：救护车、车载设备、物资配置齐备并处于完好状态。急救医护人员各1名、担架员1名、驾驶员1名处于待命状态•出诊反应时间：3分钟内•急救服务半径：城市中心城区平均急救服务半径3-5公里内的，平均急救反应时间(接听呼救电话到救护车到达现场时间)原则上应控制在10-15分钟内；城市郊区、农村等地区平均急救服务半径8-10公里内的，平均急救反应时间应控制在15-20分钟内；边远、欠发达地区可结合当地实际情况，适当调整急救服务半径和急救反应时间。•出诊信息记录：接令时间、出车时间、出诊地点、出诊人员、到达和离开现场时间等。有条件的地区可启用GPS实时定位系统进行记载。规范院前急救工作流程•3．现场处置•严格按照急救医疗操作规程实施现场救治工作，边判断边施救。•当遇重大、突发事件时，在确保自身安全情况下，按照现场指挥人员或指挥调度部门要求开展工作，确保现场施救安全有效。同时要将处理情况和相关信息及时向指挥调度部门进行反馈，以便及时增派救护人员、车辆。•当遇伤病员为故意伤害受害死亡、原因不明者，应及时报“110”与民警取得联系，不要随意搬动死者，破坏现场。•当自身安全无保障时，应与公安机关或其它有关部门取得联系，确认安全后再处理病人。规范院前急救工作流程•4．转送和途中监护•现场处置需转送的伤病员原则上接回出诊医院治疗，应向病员或家属进行告知初步病情和去向，并在告知记录上签字。•如病人或家属因各种原因拒绝到医院进一步诊治的，医生应细心解释病情，如仍不到医院诊治的，需患者或家属签字（录音、录影）。•重大、突发事件伤病员，应按照指挥调度部门统一安排转送至指定医院救治。•转送途中医护人员应当认真观察病员生命体征，如实进行记载，并根据伤病员实际情况，通知院内做好相应急救准备。规范院前急救工作流程•5．返回•伤病员送达医院后应当按照病情，立即启动相应院内救治预案•出诊医师应当按照《病历书写基本规范》等相关要求，在规定时限内完成院前急救病历书写，详细如实记载伤病员病情及院前急救处置情况，抢救病员还应书写院前抢救记录•做好病员交接工作规范院前急救工作流程•6．院前急救质控指标•(1)途中死亡率低于5‰；•(2)救治显效或有效率高于95％；•(3)救治无效或恶化率低于5％；•(4)完成指令任务100％；•(5)医疗事故发生率为0；•(6)病历合格率95％；•(7)万元以上设备完好率95％；•(8)急救车辆完好率80％；•(9)三年内无重大责任交通事故。目录1、院前急救的责任2、院前急救的目标3、院前急救质量的评判4、质量控制因素目录5、急救质量的实现6、常见院前急救医疗风险7、解决方案8、临床需要的信息系统1、院前急救的责任为生命风险获得救治时间白金20分黄金60分时间致命、致伤因素认知生命风险的发展与转归判断院前急救的责任手段资源技术设备环境人力时间为生命风险获得救治时间:白金20分—黄金60分最快的行动认知致命、致伤因素准确判断判断生命风险的发展与转归评估手段控制生命风险的方法与技术实施生命支持、维护资源技术、设备、环境、人力等资源呼叫支援我们的流程和时间脑疝心梗腹部刀伤案例心脏创伤案例1、院前急救的责任胸部刀伤腹部刀伤心脏刀伤脑梗塞心梗重症哮喘现有体系我们做什么怎么做途中时间出车呼救院前急救TIME现场抢救反应时间调度医院t1t2t3t4t5t6t7分站现场时间•(1)反应时间•影响反应时间的主要因素：通讯、救护车性能、交通状况、急救半径以及调度员和随车人员组合和管理。•量化指标为：•调度员接受呼救信息至急救车出车时间在3分钟之内。•急救半径市区为3～5公里，急救车出车至现场平均时间为10-15分钟；近郊区为8～10公里，平均时间为15～20分钟。途中时间出车呼救院前急救TIME现场抢救反应时间调度医院t1t2t3t4t5t6t7分站现场时间•(2)现场时间：视急救能力和伤病者实际需要确定。•(3)途中时间：影响途中时间的主要因素：医院的数量、是否有EMSS接收医院、道路交通状况和现场的平均距离。•从系统角度看，有否接收医院和能否按就近(就急、专科)送医院的原则送院，是效能评价重要指标之一。•一般情况下，途中平均时间应大致与反应时间一致，即市区在10分钟之内；近郊在20分钟之内。院内准备的技术和条件•临时起搏、初级和高级心肺复苏（含除颤）休克复苏•机械通气气管插管困难气管插管、气管切开•清创缝合、清创止血、胸腔闭式引流、腹腔穿刺引流•建立静脉通道、中心静脉置管、深静脉置管•留置胃管、胃肠减压；洗胃三腔管压迫止血•灌肠、物理降温、导尿•静脉溶栓•合血准备、开胸手术准备、开腹手术准备•重症监护室准备院内准备的技术和条件•X线CTMRIB超•POCT(pointofcaretesting)⑴血气：⑵血糖：⑶心型利钠肽：⑷心脂肪酸结合蛋白：⑸CK-MB：⑹肌钙蛋白I、T：⑺D-二聚体：⑻降钙素原（PCT）:⑼床旁快速凝血酶原时间，•人•流程•物资2、院前急救的原则总则生命健康权优先就近救急抢救生命为后续救治创造时间和条件黄金60分内处置原则生命支持对症处理评估伤情控制伤因防止风险获取支援3、院前急救质量的评判•院前急救服务系统效能评价•院前急救服务医疗能力效果评价院前急救服务系统效能评价•1、急救资源覆盖率•2、反应时间•3、调度控制•以患者生命风险保障为第一原则，满足患者及监护人需求为第二原则，考核呼叫原因、初步判断、平均到达现场时间、医院处置转归，和患者二次转院数例，。•4、急救医疗效果•(1)途中死亡率低于5‰；•(2)救治显效或有效率高于95%；•(3)救治无效或恶化率低于5%；•(4)救治无等级医疗事故。•5、急救需求•(1)回车率：•(2)急救出车率：院前急救服务系统效能评价•6、灾害应急能力•第一辆赴现场的急救车在５分钟之内赶赴现场，第二批次能出动的急救车不低于总急救车拥有量的30%，在20分钟之内赶赴现场。•急救指挥车应在15分钟内出发，并担负起指挥、协调职能。•2分钟之内将信息传输给卫生行政部门，5分钟之内将信息传输给就近医院或有关医疗单位。•有应急急救资源数据（人力、物资、车辆、床位、设备、医疗专科容纳数量）的动态信息控制系统。•7、社会效益和经济效益•人均急救病人数：•车均急救病人数：•急救车运输成本：检伤分类准确率生命风险控制技术实施率生命支持技术实施时效危重症救治成功率有效控制和去除致命致伤因素时间病员投诉率、病员满意度院前急救医疗能力效果的评判--行为支持资源到达时效急救技术熟练度、标准性工作任务呼吸循环支持、维护致病因素控制时效线20分钟60分钟5分钟呼叫救援技术物质支援4、质量控制因素质量控制因素•1.院前急救流程因素：呼叫信息（时间、地点、事件)；出诊资源准备；出诊时间；到达时间；病员生命信息；图像信息；检伤分类；伤情评估；院前急救病历信息；处置；药品使用；搬运；转运监护；支援呼叫；支援准备；接收医院；到达时间；交接信息。•2.院前急救设备因素：车辆状况；通讯设备；急救器材；药品储备；特殊疾病所需物质和装备；防护器材；消耗性材料。质量控制因素•3.院前急救人员因素：病员的生命风险认知能力；急救技术；沟通能力；压力情绪控制；团队协作意识；现场自我保护能力。•4.疾病处置流程因素：标准化、规范化、流程化急救临床路径。质量控制因素•5.院前急救运行因素：以生命救治时间、病人安全为核心的流程再造机制；急救技能培训机制；团队协作文化；全员风险管理机制。•6.院前急救医事法律因素：标准化医疗法律文书；以呼叫事件分类的沟通、取证流程；医事法律支持。质量控制因素海量的信息怎样解决？突破点在那里?标准四川省（院前）急诊急救质量控制标准•区域120指挥中心职责：•（1）常态职责：受理呼救、调度资源、灾害应急、汇集信息、管理预案、规划网络、保障通信、组织培训、回访用户。•（2）应急状态职责：在应对突发公共卫生事件医疗救援时，上级地方政府或区域地方政府赋予120指挥中心、紧急医疗救援中心指挥调度权限,履行非常态职责：受理呼救、调度资源、评估事件、监测事态、预警报告、提供决策、协助实施、汇集信息、监控救援、应急通信、社会联动、沟通协调、动员医院、组织救治、总结经验、修订预案四川省（院前）急诊急救质量控制标准•区域120指挥中心应该具有6个应用平台功能：•呼救受理、•指挥调度、•信息处理、•质量管理、•预警报告•基础保障四川省（院前）急诊急救质量控制考核标准•四个方面进行评价和建设。院前急救服务系统效能评价院前急救服务医疗能力效果评价院前急救体系能力建设标准（达标考核）院前急救医疗质量控制体系建设标准（达标考核）能力标准•1、急救资源覆盖率•急救服务半径•城市中心城区平均急救服务半径3-5公里内的，平均急救反应时间(接听呼救电话到救护车到达现场时间)原则上应控制在10-15分钟内；•城市郊区、农村等地区平均急救服务半径8-10公里内的，平均急救反应时间应控制在15-20分钟内能力标准•1、急救资源覆盖率•区域急救网络布局建设:•依据人群覆盖、急救时间覆盖、专科急救能力覆盖，建立市县乡村急救中心、急救分中心、急救站（点）四级急救网络医疗机构能力标准•1、急救资源覆盖率•人口密度与急救资源配置：•高密度城区：省会中心城市、地级市按每20-25万人，设立急救中心，•中密度城区：中心城市郊区、县或县级市每10万人，设立急救分中心，•低密度区域：依托乡镇卫生院设立急救站，急救平均半径≤20公里，•对交通不便的农村、边远地区依托厂矿、单位、村卫生所建立急救点，急救平均半径≤1公里。能力标准•1、急救资源覆盖率•考核指标：急救资源网络覆盖•中心或地级市每25万人，一个急救中心或分中心;•城镇人口聚集区＞5万人，一个急救分中心或站;•工厂＞1000人，一个急救站点;•主要公路每隔10公里，一个急救站点能力标准2.系统反应时间影响反应时间的主要因素：通讯、救护车性能、交通状况、急救半径以及调度员和随车人员组合和管理。•既往标准：系统可控反应时间（120调度员受理处置呼救信息＜2分钟、医疗机构接到出诊信息至急救车出车时间＜3分钟）为5分钟之内。•新标准：＜3分钟•系统可控反应时间（120调度员受理处置呼