5why_纠正与预防措施对策培训

纠正与预防措施分析法则2020/3/18请做好笔记，培训资料不下发编制：QA★纠正：为了消除已发生的不合格采取的措施，比如：隔离标示、返修、全检等，具有时效性。★纠正措施：为了消除已发生的不合格原因采取的措施。虽然已经发生了错误，但是要防止同样的事情再次发生采取的补救措施。★预防措施：为了消除潜在的不合格原因采取的措施。则是要考虑还没有发生的问题，可能存在的风险点，做好事件发生的预防工作。-----两者均是针对已发生的不合格---针对已潜在的不合格基本术语2020/3/18体系规范2020/3/18体系规范2020/3/185WHY起源——起源于日本丰田公司，当有人问丰田公司的总裁成功的秘诀，他就说了这么一句话：碰到问题至少问五个为什么。因此在日本流行开来，随著丰田的成功，5WHY也流行到世界各地。丰田生产方式创始人大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5WHY起源2020/3/18顾客需求大众语言1、对已确定的问题根源做清晰的沟通2、对缺乏的能力作出说明以便发现问题3、重视潜在的系统性问题格式易懂1、为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来2、因果会被概括成摘要而不需要技术细节1、不是所有人都“十分精通”6个西格马术语2、使将来的参考书和问题指南更容易理解3、既考虑顾客的满意度又兼顾厂商的发展5why分析方法的优点为什么要学习和使用5why2020/3/18一问：“为什么机器停了?”答：“因为超过了负荷，保险丝就断了。”二问：“为什么超负荷呢?”答：“因为轴承的润滑不够。”三问：“为什么润滑不够?”答：“因为润滑泵吸不上油来。”四问：“为什么吸不上油来?”答：“因为油泵轴磨损、松动了。”五问：“为什么磨损了呢?”答：“因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。”经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。案例1为什么停机？2020/3/18五个为什么问五次为什么52020/3/18美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。案例为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀2020/3/183.）为什么会有那么多的燕粪呢？6.）为什么墙上会有这么多的飞虫？解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。因为燕子喜欢聚集到这里。因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛因为墙上有大量蜘蛛爱吃的飞虫因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床1.）为什么大厦表面班驳陈旧？2.）为什么经常清洗呢？4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？5.）为什么会有蜘蛛？案例为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀2020/3/18试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢?1.）使用没有腐蚀性的清洁剂2.）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫……案例为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀2020/3/18问题冰山模型现在看得到的,可感觉,可测量问题紧急处理一次因(近因)治标对策(纠正)n次因(远因)治本对策(预防)真因真因真因真因真因whywhywhywhywhy过去現象2020/3/185Why表格：原因-对策次数为什么原因即时的解决方案1换鞋区臭气醺天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚4为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗脚没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理解棉袜的好处为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯没有实践过，无切身体验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监督指导员工新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗2020/3/18注意-避免不自然的推论千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么作业方法没有明确很少进行该作业WHY？要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正没有修理设备设备全负荷运作生产量多接了很多定单公司要赚钱推论要理性、客观，千万要避免借口类答案×××2020/3/185Why步骤掌握情况5W2H5M1E原因所在Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5纠正措施吸取教训原因调查5Why1Howtofix问题点纠正5W2H预防措施ErrorproofFMEA根本原因原因点原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清4个步骤:1.掌握情况：说明问题并描述相关信息。2.原因调查：问“为什么”直到找出根本原因。3.纠正措施：制定对策并执行。4.预防措施：执行后，验证有效性；如有效进行定置/标准化/经验总结。2020/3/18问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清原因所在原因点Why?1原因1Why?2原因2Why?3原因3Why?4原因4Why?5根本原因纠正措施吸取教训原因点原因点掌握情况原因调查问题点纠正预防措施系统解决问题5WHY为什么会发生（失效链/技术层面）为什么体系允许(过程/流程/职责/资源)三个层面为什么会流出（检验/试验/探测）2020/3/18角度——人、机、料为什么该特定问题会发生？角度——环境为什么管理体系会允许该问题发生？角度——方法、测量为什么该问题没有被检测到？通俗的表述：三个层面提问2020/3/18若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因原因细分2020/3/18与鱼骨图结合仪器故障率高2020/3/18未按SOP进行培训总的指导方针•要天真一些；--找出所有可能发生的原因。•要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；--找原因，并非找借口•不要认为答案是显而易见的；•如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的小组来完成分析；原因能够被“因为我们能行”所代替吗？（当决定纠正措施时这个很有用）原因容易被理解吗？在逻辑和信任方面有什么飞跃吗？（豁然开朗的感觉）愚公移山的精神。（深挖“冰山”）5Why应用指导原则2020/3/185why的应用步骤准确的认识问题，是解决问题的前提我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题。2020/3/18第一步至关重要：要向关键人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到让所有人员都了解要分析的问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。5why的应用步骤2020/3/18第一步部分：掌握现状抓住问题的特征，需要调查的问题有很多的要点，焦点要集中在问题的实际要点上。需要从5M1E等不同角度考虑进行调查。遵循“三现原则”，即，现场、现实、现物。2020/3/185M1E分析法:通过对人、机、料、法、环、测等方面综合分析，找到问题的方法。第二部分：原因调查识别和确认异常事件的直接原因：如果原因明显，验证它。如果原因不明确，考虑潜在的原因和检查类似的事故，以事实为基础确认原因。（问题为什么会发生？我能看到问题的直接原因吗？如果不能，发生的潜在原因是什么？怎样才能核实？）使用5Why建立关系链：处理直接原因会防止再发吗？如果不能，能发现下一级的原因吗？如果不能，我怀疑下一级的原因是什么？怎样核实和确认？处理这一级的原因就能防止发生吗？如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。确认你已经使用“5why”的调查方法来回答这些问题。2020/3/18第三部分：问题纠正2020/3/18SMART原则：Specific：措施必须是具体的Attainable：措施必须是可达到的Measurable：措施必须是可以衡量的、Relevant：措施必须是与问题根源及目标相关Time-bound：措施必须有完成的时间采取明确的措施来处理问题纠正措施是否可以遏止异常再发？措施可以进行验证吗？第四部分：预防措施为了不使同一原因引起的问题再次发生，针对工作方式、工艺、组织等系统防所采取的的对策，例如：修订技术标准、管理制度，SOP，SIP等防止系统再发生对策生产出不合格品后，返修的再好也只能是应急对策，不能防止不合格品的再次出现。解决不合格品的出现的永久对策是消除产生问题的根本原因，防止再次产生不合格品，因此一定要严格区分这两种不同性质的对策。2020/3/185Why的精髓通过反复的提问，使解决问题的人避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜穿越不同抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。就是针对现象或问题提问至少5个问题，2020/3/18什么是5W1H5WWhat-------我们做的事情是什么？（任务的目标是什么？）Why-------我们为什么要做这件事？（任务的目的是什么？）When-------这件事什么时间开始？什么时间完成？（任务要求的时间是什么？）Who-------这件事由谁来负责？有那些人来完成？（任务参与人员有谁？）Where-------这件事在什么地点开展？（任务执行的地点在哪里？）1HHOW,我清楚如何做吗？怎样执行？采取哪些有效措施？（我们清楚任务执行的方法吗？）我们怎样来完成事情，我们采用什么方法来完成？123452020/3/185W1H2020/3/182020/3/18观念改变——行动才会改变行动改变——习惯才会改变习惯改变——人生才会改变为什么我不早改变自己的观念呢?全因为当初我改变了自己的观念!2020/3/18