质量工具精讲（PPT50页)

质量工具•ByPeter•November21st20171.1由来5WHY分析法又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问,丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发问。他反复地就一个问题,问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因。我们中国古代一来就有“打破砂锅问到底”的习惯；“打破砂锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5WHY出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破砂锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后5WHY分析法介绍WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY问题表象直接原因中间原因根本原因1.2问题的冰山性它是：一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法,不是只找出最具影响的因素现象现在WHYWHYWHYWHYWHY真因真因真因真因真因察觉(异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动N次因（远因）治本对策（永久）11.35WHY分析法的要点原因调查为什么？1原因为什么？2原因为什么？3原因为什么？4原因为什么？5为什么？根源为什么？为什么？了解情况抓住形势问题鉴别（大、模糊、复杂的问题）阐明问题基本经由调查问题发生在哪块？“去看”问题5WHY根本原因调查分析已定位的原因区原因点（POC)对策评估对策成效流程标准化教训1.45WHY漏斗为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？（原因/因果关系）（原因/因果关系）（原因/因果关系）（原因/因果关系）异常发生真正原因问题发生在哪？其造成的根本原因为什么呢？真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么为什么？答案为什么？为什么？为什么？为什么？根由：真正原因十分接近真相的原因表面原因看到的现象1.55WHY分析法的运用5WHY分析法的运用真正的解决问题必须找出问题的根本原因,而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后找出问题发生的根源重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强1.65WHY分析法的优点确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊2.使用5WHY注意事项2.1对问题的描述--事实、全面、具体要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息，做到让所有人员都了解要分析的问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。•眼见为实，耳听为虚现场亲自去了解现实情况亲自到现场.亲自看实物、接触实物.2.使用5WHY注意事项2.2三个现场要素•每个为什么的问题和答案必须有必然关系观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了6个人观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水分饱和度）两个为什么间必须紧密相关,不要跳步问题直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因•若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源2.使用5WHY注意事项2.3注意层和层间的相关性要素2.3找出每个原因的根源2.使用5WHY注意事项2.4推导的同时进行验证2.使用5WHY注意事项2.4不仅仅是5次要天真一些要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源2.使用5WHY注意事项2.55why的总指导方针3.1案例1：迟到问题：“今天上班迟到了十分钟”今天上班迟到了十分钟出门比平时晚15分钟起床比平时晚了15分钟没有被闹钟闹醒睡的太熟了，没听到昨晚深夜2点才睡着昨天下午喝了咖啡为什么会比平时晚出门？为什么会迟到？为什么起床会晚？为什么睡得太熟呢？为什么昨天失眠呢？为什么闹钟闹不醒你？3.5WHY案例说明•对策：换个时间如何？换种饮料如何？3.2案例2：为什么杰佛逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀美国华盛顿广场的杰佛逊纪念馆大厦,1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧政府非常担心，派专家调查原因.为什么大厦表面斑驳陈旧•最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）•专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多于其它建筑,腐蚀自认更加严重。为什么经常清洗呢？•因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。为什么会有那么多的燕粪呢？•因为燕子喜欢聚集到这里。为什么燕子喜欢聚集到这里？•是因为建筑物上有它喜欢的蜘蛛为什么会有蜘蛛？•蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫为什么墙上飞虫繁殖得这样快？•因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。•解决问题的结论是：拉上窗帘。•杰佛逊大厦至今完好无损。试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：1)使用没有腐蚀性的清洁剂2)捕杀燕子3)杀死蜘蛛4)杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光-拉上窗帘”最根本原因和有效改进措施5WHY的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离这个方向，5WHY就可能会走向死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1.为什么摔跤？2.为什么地面滑？3.为什么有水？4.为什么水洒了？5.为什么纸水杯掉地了？6.为什么没有杯托？7.为什么总务小妹休息了？8.为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案因为地面滑因为地面有水因为喝水水洒了因为纸水杯掉地了因为没有杯托因为总务小妹休息了没有拿出来因为总务小妹感冒了3.3案例2：一个错误使用5WHY的案例：摔了一跤找原因要找可控的原因,基于组织内部,要找内部的原因,而不能去找不可控的（比如顾客的原因）.1.为什么滑到了？2.为什么没看到地上有水？3.为什么仰头走路没有防范意识？思维方式的差异,有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1.问到第二个W时，可以采取纠正措施了,将水清除。2.第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，即使地面滑、即使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3.第五个W的回答存在逻辑错误。A.纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B.没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案上诉分析错在何处因为没看到地面有水仰头走路没有防范意识次数为什么原因即时的解决方案1换鞋区臭气熏天鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，把臭气排走2为什么鞋子臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗没有良好的个人习惯教育员工,告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯4为什么员工穿丝袜为什么员工每天不洗脚没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好处培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理解棉袜的好处为什么员工在公司里没有养成良好的卫生习惯没有实验过，无切身体验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机制监督指导员工新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同,每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗3.4案例1：换鞋区臭味对策3.5“5WHY原因追究例子-1不好的分析好的分析设备盖子掉落了设备盖子掉落了螺栓松了螺栓松了扭力太小加强系紧螺栓螺栓直径太小螺栓直径变更M8-M12现象WhyWhyWhy对策3.5“5WHY原因追究例子-2不好的例子现象Why1Why2Why3对策没有清扫加强清扫好的例子没有清扫没有清扫规划不容易清扫不容易摘下机器外壳制定清扫规划设备构造改变3.5“5WHY原因追究例子-3现象Why1Why2Why3CleanRoom（无尘室）内的灰尘量规定以上发生灰尘原因是设备来的设备的稼动很多X工作量很多X订单增加X这样原因的话，公司的经营就不要进行了3.5“5WHY原因追究例子-4小朋友在商场受伤撞到商场固定玻璃门受伤没有注意到前面X迷迷糊糊地X注意前面不再迷迷糊糊XWhy1Why2对策商场固定玻璃门没有保护处理1.设置保护栏杆2.贴警示语或标示鱼骨图的定义、用法三种类型、基本结构鱼骨图分析法的步骤特性分析案例鱼骨图分析方法培训万事皆有因：问题无时无刻不在我们周围问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因鱼骨图分析方法培训鱼骨图的定义1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼翅图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。头脑风暴法（BrainStorming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。*BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。鱼骨图的用法鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点以团队努力，聚焦并攻克复杂难题辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因分析导致问题的各原因之间相互的关系采取补救措施，正确行动鱼骨图的三种类型整理问题型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系原因型鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写鱼骨图的基本结构鱼骨图的分析法的步骤①决定问题的特性简单的说特性就是“工作的结果”。首先，对团队成员讲解会议的目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见特性鱼骨图的分析法的步骤②特性和主骨特性写在右端，用四方框圈起来主骨用粗线画，加箭头标志鱼骨图的分析法的步骤③大骨和要因大骨上分类书写3-6个要因，用四方框圈起来鱼骨图的分析法的步骤要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采6M（5M1E）方法头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容，对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好主张独立思考，各抒己见鼓励巧妙地利用和改善他人的设想禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽与会人员一律平等，各种设想全部记录不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的