心身疾病健康管理案例讨论

心身疾病健康管理（案例讨论）XX市XX社区卫生服务中心2019年8月5日刘女士就医的故事刘女士今年43岁，是一名初中语文教师，平时工作兢兢业业，为人真诚，深受同事敬重。最近2年来，她反复出现上腹部隐隐作痛，无明显规律性，有时是剑突下，有时在左边有时在右边，有时偏向右下胸部。每次疼痛时间也不固定，短则1-2分钟，长则2-3个小时，进餐后也不缓解，有时还伴有泛酸，总是吃一点点就觉得饱了，上周甚至还出现了少量进餐后呕吐2次，但没有呕血，也没有长期解黑色大便。刘女士自从胃肠不适后先后看了好几家大医院消化科门诊，医生帮助她做了胃镜、B超、胸片、腹部CT、验血等，也没发现什么大的毛病，胃镜提示“慢性浅表性胃炎；十二指肠球部溃疡（S2期）”，B超提示“肝脏小的囊肿”，医生经常为她开一些消化科药物如奥美拉唑胶囊、吗丁啉片、硫糖铝片，还有一些“养胃舒颗粒”等中成药，刘女士吃药后有点好转，但没有痊愈，有医生建议她住院进一步诊治，但由于课程紧张还有辅导上高中的女儿，一直抽不出时间住院。刘女士就医的故事最近1年来来她的不适加重，大便也不正常了，变得稀烂，每天解3-4次，但没有带血，人的精神也没有以前那么好了，整天疲乏无力，记忆力减退，讲课有时思维不集中，甚至被学生讥笑，也没少挨校长的批评。她又跑去药店购买了一些安眠药，吃药后好了一些，但总是不能断根。她今天好不容易有点空闲，所以一早就来到她所在的社区卫生服务站，接诊她的是全科李医生。李医生在社区可有名望啦，看病特别细致，态度友好，总是不厌其烦，深受居民信任。李医生热情地接待了她，进一步了解到刘女士身体除了胃肠不适外，还有时常胸闷、心慌，出汗也比以前多了，月经也不规则了，有时量多有时很少，周期也不稳定，小便次数也较以前频繁。特别是心情很烦躁，晚上很难入睡，经常无故早醒，对生活兴趣比以前少了很多，有时无缘无故特别悲观，独自哭泣。刘女士就医的故事她告诉李医生，她以前的身体很好，从没有胃痛过，父母亲和兄妹们也没有患胃病的。态度和蔼的李医生通过和刘女士深入地交谈，得知刘女士和她丈夫以前感情很好，2年前丈夫大学同学聚会时和昔日恋爱的女同学有过重温旧情，她无意中看到了丈夫和女同学暧昧短信。因为这事，她与丈夫大吵了一场，吵架之后还和丈夫分床了好一段时间，尽管丈夫后来向她道了歉，生活上也更加照顾她，但刘女士心理一直都有个阴影挥之不去。从那以后，她的身体就逐渐出现了不适。李医生十分感激刘女士告诉她的隐私，并且对她的感情遭遇十分理解。待刘女士心情平静后，李医生仔细地检查了刘女士的腹部、心脏和肺部，没发现什么可疑情况。家庭医生讨论的问题1.刘女士患的是什么疾病？2.你对刘女士的疾病有哪些了解？3.你怎样帮助刘女士？心身疾病的概念定义：发生发展与心理社会因素密切相关，但以躯体症状表现为主的疾病临床诊断的重要指标：（1）有明显的躯体症状及体征（2）发病原因以心理社会因素为主，且随着病人情绪与人格特征的不同而有明显的病征差别（3）对该病用单纯的生物学治疗，效果不理想心身疾病的种类消化系统：胃、十二指肠溃疡，过敏性结肠炎，慢性胃炎，神经性厌食，神经性呕吐，心因性多食或贪食症，慢性胰腺炎等。呼吸系统：支气管哮喘，神经性咳嗽等。循环系统：原发性高血压、冠心病等。神经系统：肌肉紧张性头痛，偏头痛等。内分泌、代谢系统：糖尿病，肥胖症等骨骼肌肉系统：全身肌痛症，书写痉挛等。泌尿生殖系统：神经性多尿、阳痿等。皮肤科：慢性寻麻疹、湿疹、神经性皮炎、多汗症等。耳鼻喉科：美尼尔综合征、口吃、晕动症等。眼科：原发性青光眼，弱视等。儿科：遗尿（粪）症、胃肠功能紊乱、周期性呕吐等。妇产科：功能性子宫出血、更年期综合征、月经不调、心因性不孕等。某些癌症。功能性胃肠病（FGIDs）—最常见的消化心身疾病您的门诊可能经常遇到这样的患者—反复多次就诊全身不适多系统主诉症状与体征不符，各项检查阴性常规治疗效果欠佳请注意以躯体症状为第一主诉的病人：乏力失眠不明原因的疼痛胃肠道不适胸闷、心悸功能性胃肠病（FGIDs）又称胃肠功能紊乱，存在消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化功能性疾病。目前人们对功能性胃肠病的认识由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等方面的异常罗马IV标准：又被称之为肠-脑异动异常。执行的猴子—抉择让两只猴子各坐在自己的约束椅子上，每20秒钟给一次电击。每个猴子都有一个压杆，其中一个若在接近20秒钟时压一下，能使两只猴子避免电击。否则，两只猴子便一起受到同样电击。因此，这只猴子总是惦记压杠杆，以免被电击；而另一只猴子对是否压杠杆与电击无关。结果表明，两只猴子被电击的次数和强度虽然一致，但疲于压杆的猴子由于心理上负担沉重而患胃溃疡；另一只猴子却安然无恙。精神紧张导致消化性溃疡压力大脑皮质.大脑边缘系统下丘脑副交感神经活动亢进交感神经活动亢进胃血管收缩血流恶化抑制粘液分泌促进胃酸分泌消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）压力大脑皮质大脑边缘系统副交感神经活动亢进交感神经活动亢进躯体疾病患者伴发抑郁障碍的比例脑血管意外20-40%肾病透析18-53%帕金森病10%柯兴氏综合征19-36%冠心病10%甲减42-45%心肌梗死15%糖尿病33%高血压20%功能性胃肠病50%恶性肿瘤住院病人12%外科手术后22-32%恶性肿瘤门诊病人33%老年住院病人36%类风湿性关节炎12%老年门诊病人24%焦虑、抑郁的临床表现焦虑•头痛•心悸•胸闷•呼吸困难•过分担心•害怕或恐惧•易怒•坐立不安•警觉性高抑郁•疲劳•情绪低落•丧失兴趣•无愉快感•丧失信心•悲观失望•自卑自责•自杀倾向•失眠•疼痛•胃肠道症状•注意力难以集中躯体化症状的临床表现可涉及多个系统全身：疼痛、疲劳、无力感神经：头痛、睡眠障碍、疲倦、无力、感觉异常、震颤心血管：心慌、胸闷、胸痛、血压升高、心律失常、低血压、急性发作的胸闷、心慌、呼吸困难、大汗、强烈的恐惧感、频死感消化：食道、上腹部疼痛、饱胀、恶心、泛酸、消化不良、腹泻、便秘等皮肤：瘙痒、刺痛、麻木感、酸痛等呼吸：咽部异物感、咽部不适、呼吸不畅泌尿：尿频、尿急、尿失禁躯体形式障碍：以躯体症状为主要表现的一类精神疾患，躯体化是核心症状基本特征：心理来源的躯体痛苦；医学无法解释症状关于“焦虑“的几个概念焦虑应急状态时的正常情绪反应表现为内心紧张不安、预感要发生某种不利情况人体防御性的心理反应多数不需要医学处理焦虑状态一组症状综合征（躯体性、精神性、运动性症状）与处境不相符的情绪体验可伴睡眠困难病理性，一般需要医学处理焦虑障碍“焦虑症”疾病诊断（广泛性焦虑、惊恐障碍、恐惧障碍）症状持续、痛苦导致行为异常，严重影响功能需要治疗功能性胃肠病心身因素的识别功能性胃肠病临床意义全科门诊最常见的疾病之一，约占消化道症状就医的50-60%最多见：功能性消化不良、肠易激综合征症状和体征不符，多样性，非特异性，与辅助检查结果不吻合与社会、心理因素明显相关（受虐史）多伴有焦虑和/或抑郁表现无特效药物，仅能对症治疗，临床治疗困难，病人感到痛苦，急需解决过度专科医疗现象强调“健康综合管理”理念常见心理评估量表医院抑郁/焦虑量表（HAD）90秒4问题询问法PHQ-9量表GAD-7广泛性焦虑量表90秒4问题询问法（快速筛查抑郁症状）问题问题内容阳性1过去几周（或几个月）是否感到无精打采、伤感、或对生活的乐趣叶减少了是2除了不开心之外，是否比平时更悲观或想哭？是3经常有早醒吗（事实上并不需要那么早醒来）？每月超过1次以上4近来是否经常想到活着没有意思？经常或“是”若回答皆为阳性（即是或有），则需进一步精神检查功能性胃肠病诊断注意点需排除：器质性疾病，尤其肿瘤判断伴存的器质性疾病与消化道症状无关（如十二指肠球溃疡瘢痕期仍感上腹痛）病程越长可能性越大是否有心理障碍功能性胃肠病诊断功能性胃肠病的诊断抑郁焦虑的判断（抑郁状态、焦虑状态）持续2周以上的，与实际情况不相吻合对患者的健康、工作和生活造成一定的影响是否有心理障碍十大价值线索1.自己写一张病情介绍唯恐挂一漏万2.十多年的病，我的病很复杂、很重，能不能医好3.携带各种大量检查单（不同医院）4.奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化、大便、心跳、呼吸、腹部包块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、身体不对称、肛门不适、咽部不适等5.就诊时不耐烦，可能与他人发生争执、就诊后不走、问题频繁6.全身各处不定位的疼痛，难以用某种疾病解释，镇痛剂无效7.明显的失眠早醒，情绪不稳8.夫妻分居9.有些患者易状告医护人员10.口干、口苦、舌苔厚合并心身因素功能性胃肠病的治疗治疗原则症状轻者可给予健康教育和心理支持（医生、家庭、社会）程度较重、伴严重的失眠、精神痛苦、既往发作史，应考虑药物联合心理治疗或物理治疗，必要时请精神科医生会诊或转诊治疗方法消化科药物抗焦虑抑郁药认知行为治疗、放松训练物理治疗（经颅磁刺激、无抽搐电休克、锻炼疗法、迷走神经刺激、音乐疗法、冥想、瑜伽等）合并心身因素功能性胃肠病的治疗抗焦虑药物苯二氮卓类（地西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、阿普唑仑等）5-HT1A受体部分激动剂有抗焦虑作用的药物：抗抑郁药（如帕罗西汀）：双重作用合并心身因素功能性胃肠病的治疗抗焦虑抑郁治疗药物药物类别代表药物苯二氮卓类阿普唑仑、氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮5-HT1A受体部分激动剂丁螺环酮、坦度螺酮、律康、希德单胺氧化酶抑制剂苯环丙胺、苯乙肼、异唑肼三环类抗抑郁药阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪选择性5-HT再摄取抑制剂帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂文拉法辛、怡诺思、博乐欣去甲肾上腺素与特异性5-HT能抗抑郁剂米氮平氟哌噻吨和美利曲辛合剂黛力新天然植物提取物路忧泰、乌灵菌非经典抗精神病药奥氮平、利培酮合并心身因素功能性胃肠病的治疗功能性胃肠病使用抗抑郁药时机：胃肠道表现只是精神心理问题的躯体化表现（初诊即使用）胃肠道疾病和精神心理问题属共病关系（初诊可使用）无精神心理障碍表现，常规胃肠道用药疗效不理想（评估后使用）合并心身因素功能性胃肠病的治疗几种常见抗焦虑抑郁药临床使用：小剂量三环类药物阿米替林治疗FD有效，三环类药物仅对上腹痛症状有效，而对排空延迟无效5-HT1A受体部分激动剂如丁螺环酮、坦度螺酮对胃底舒张症状有效百优解（氟西汀）常用于治疗抑郁症、强迫症、神经性贪食症舍曲林常用于治疗抑郁症相关症状，包括伴有焦虑、有或无躁狂史的抑郁症，疗效满意后继续维持可预防复发，也可用于治疗强迫症赛乐特（帕罗西汀）常用于各种类型的抑郁症，包括中度以上的伴有焦虑的抑郁及反应性抑郁，也可用于强迫症、社交恐惧黛力新用于轻中度伴有躯体症状的焦虑抑郁，起效快，一般维持治疗3-6个月逐步停药谢谢聆听！