OHSS的诊治及预防

卵巢过度刺激综合症发病机理及诊治苏州大学附二院张弘卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助生殖技术促排卵治疗的较常见并发症OHSS的发病机制发病机理•OHSS发病机制至今不明•一种医源性疾病•最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵(COH)后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时•特征–卵巢体积增大–毛细血管通透性增加•病理生理改变–体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成–血液浓缩，电解质紊乱–肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命OHSS的病理生理与发病机制多个卵泡的生长雌激素水平过高激发体内的一系列反应*毛细血管通透性增加水分向血管外渗出形成腹水、胸水血管内的水分丢失，造成血液浓缩器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命OHSS发病机制一些公认的理论•肾素-血管紧张素-醛固酮系统•血管内皮生长因子•前列腺素•血管通透因子OHSS的病理生理OHSS↓↓E2↑，PG↑，PRL↑卵巢增大卵巢髓质↑，组织胺↑↓↓↓血管渗透性↑扭转破裂↓胸水↑，腹水↑↓低血容量↓↓↓↓水、钠吸收↑低血压肾灌注不足血浓缩↓↓↓↓肾素-血管紧张素-休克少尿，氮质血症，血粘度↑，高凝醛固酮系统激活高血钾，酸中毒↓血栓、DIC临床表现与诊断临床表现•主诉–恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿•发病时间–在hCG注射后3-10天–妊娠则出现于hCG注射后12-17天此时与内源性hCG增高有关，双胎妊娠时更甚•体检–胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭•实验室检查–血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损•超声检查–卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等•年轻人•瘦小•多囊卵巢综合症•应用HCG•妊娠后内源性HCG释放•取卵日卵泡数＞20个偶有病人因为卵巢过度增大发生扭转外阴或尿道水肿少见有脑血栓形成报道OHSS卵巢扭转后手术切除大体剖面观临床上较常用的分类•轻度–主诉症状加卵巢体积增大至5cm–发生率为8-23%。•中度–轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积5cm-12cm–发生率为1-6%。•重度–中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损–发生率为0.2-1.8%。•极重度–危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症Golan分类法轻中重Ⅰ仅有腹胀及不适ⅡⅠ＋恶心、呕吐和/或腹泻卵巢增大＜5mⅢⅡ+B超下有腹水卵巢直径5－12cmⅣⅢ+胸水/腹水/呼吸困难卵巢≥12cmⅤⅣ＋低血容量改变，血液浓缩、血液粘度增加、凝血异常、肾血流量减少，导致少尿、肾功异常、低血容量休克治疗治疗目的•OHSS是一种自限性疾病•如无妊娠通常10-14天会快速自行消退•治疗目的提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。一旦诊断OHSS,须及时治疗,治疗以支持治疗为主。目的在于最大程度改善症状，避免严重并发症发生。治疗原则因OHSS有自限性，在2周内可自行好转，故可以根据病情轻重及是否妊娠，采取不同治疗方法。轻度OHSS：被认为在排卵中不可避免，患者可无过多不适，可不予处理。中度OHSS：可在门诊观察休息，并嘱其多饮水，监测体重，液体出入量。重度OHSS：应住院治疗。下述症状、体征及检查结果提示为重度OHSS：①病史或症状：恶心、呕吐、腹痛、不能进食。呕吐、腹痛出现在注射HCG48小时内，提示重度OHSS发生。②体征：低血压，肺部听诊呼吸音降低，大量腹水，实验室检查提示血液浓缩及电解质紊乱。重度OHSS治疗过程中应监测血HCT、WBC、电解质、肝肾功、尿渗透压以及出入量、腹围、体重，B超了解卵巢大小及胸腹水变化，以了解治疗效果。尤其HCT与OHSS的轻重程度相关，可直接反映血容量的多少及血液粘度，影响肾小球流过率，以及有无血栓形成倾向。一般治疗维持有效循环血量补充血容量纠正电解质平衡代血浆制品存在争议的治疗手段•晶体液林格氏液？生理盐水？葡萄糖水？补钾？(少尿时限钾)白蛋白？利尿剂？当存在血液浓缩、低血压时，禁用利尿剂肝素应用?血液高凝状态时可用肝素5000IU2次/日，预防血栓形成糖皮质激素应用?强的松5mg3次/日以减少液体向胸腹腔渗出大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水穿刺放腹水?住院治疗原则•每日记录24h出入量、测腹围、体重•B超观察胸腹水情况•测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的OHSS患者，为挽救患者生命，应采用人工流产终止妊娠。在有严重症状，如血栓、ARDS、肾衰、或多脏器衰竭时必须终止妊娠。同时应监测中心静脉压（CVP）、肺楔压、尿量、血肌肝，以及肌肝清除率、血气分析。终止妊娠如发生卵巢过大而扭转或卵巢囊肿破裂，腹腔内出血时，必须开腹手术。手术治疗预防OHSS是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物预防可能使妊娠率降低•排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素•辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识别高危人群，如–年龄较轻–体形瘦小–有PCOS表现的患者•对存在高危因素的患者应当–减少促性腺激素(Gn)的初始用量–在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心•在促排卵过程中严密监测–卵泡发育情况–卵巢大小–血E2水平•重视患者的主诉和体征•及时调整Gn用量如果–血E24000pg/ml–或双侧卵巢小卵泡数目20个–双侧卵巢径线≥5cm–患者有明显主诉症状时应采取相应的预防措施IVF治疗周期中采取的必要措施•取消周期•减少hCG用量•不注射hCG，直接取卵，进行卵母细胞体外成熟•合成LH或GnRHa(半衰期短3-5h)取代hCG(半衰期长30h)•取卵时抽吸所有卵泡•受精后胚胎冷冻不移植•caosting方法：停用几天Gn，继续注射GnRHa，待E2↓后再用hCG•移植手术后不采用hCG进行黄体支持谢谢！THANK!