质量改善活动方法(1)

1HE改善活動方法廈門TDK有限公司品質保證部李奉飛2005年04月檔案下載路徑:\\Tdkxia06\Z_Dept\Z_Share\1-QA課\HE教育2█HE與苦情的關系█HumanError的定義█人的本質認識█消減HE(HumanError)實施辦法█HE改善活動步驟█EMEA介紹█EMEA練習課程主要內容31.1第107期～第109期的苦情件數及D級換算率推移：091827364567891011121234567891011121234567891011121230.02.04.0`苦情件數／月○D級換算率件／億元△第　107　期第　108　期第　109　期一.苦情狀況及分析：16.0件/月18.9件/月15.0件/月402468101214108109040506070809101112010203BDBLBCBBBNH件數1.第108期和109期比較:只有BD部惡化(整期平均3.1件/月→4.2件/月),BL部有顯良化(整期平均7.0件/月→4.4件/月),其余各部稍有良化;2.第十期趨勢推移看:BD部下半期作整頓和改善后已有明顯改善(達到1.7件/月),而BL部則相反,下半年大幅惡化;3.部門件數高低排列:BD.BL.BC.BB.BN.H,其中BL部和BD部是重點需改善部門.1.2第109期苦情部門層別：5128646410220022222210320114108686205401051015040506070809101112010203HE(作業)HE(管理)HE(總)件數(月份)HE苦情在109期持續下降,主要采取了以下改善措施:1.推動全公司5S持續改善活動;2.制造部重點工程推動HE改善小組活動.1.3第109期HE苦情推移：644393220151513204080120160HE(作業)標準不備標準不遵守HE(管理)設計不良設備治具能力不足材料不良其他0%20%40%60%80%100%件數比率1.HE--人為作業及管理失誤苦情排在第一位,但已逐漸下降,下期列入持續改善課題;2.標準不備主要為現有標準規定不明確(如是共通標準);3.標準不遵守是管理及教育的原因;1.4第109期苦情原因層別：7二、HumanError的定義人為失誤的定義:‧總稱為因人的起因而發生的失誤,包含所有的作業Miss、指示Miss等。‧人的生理性及心理性的能力系統与人所接受的任務与充當的角色相背离時,產生了人為Miss.‧換句話說人為Miss就是:人的行為与所規定的標準、基準相背离的事。8HumanError事例：‧加工作業時「加工時疏忽忘記」,導致未加工、忘記組裝部品。‧加工時因疏忽導致寸法偏差、位置偏離、外觀、特性不良。‧因不注意導致其它製品混入。‧仕樣書的確認不足，理解不足而發生各種不良。‧人為的外觀檢查(選別)流出。‧因設備異常時的處理Miss而發生各種不良。‧Lot切換時處置Miss。‧條件表等的指示Miss。等等……9作業Miss(Mistakeforoperators)：滿足下記所有條件的作業中,間斷的發生記憶、知覺、判斷動作而脫離標準作業。(1)標準作業已確立。(2)如果有依標準作業實施的話,就可以獲得如當初所設定的目的的成果,而且不會發生其作業的人和物的損傷。(3)如果是處於正常的狀態下,「要依標準作業」對大多數人來說是可以做到的。HumanError的范圍以往一般的講法,我們通常稱「carelessmiss」(粗心失誤)。「粗心失誤」定義為不注意的錯誤,定常作業中,當失去集中力、注意力時,會做錯、判斷錯而引起作業的失誤。如此我們將全般提升工作的品質為著眼點,不僅僅局限於在定常作業中引發的miss,也包含了支援製造的間接部門所發生的miss。10人為失誤削減手法代表性的有以下的方法：(1)標準化!(2)教育‧訓練!(3)作業愚巧法!在代表性的手法中作為人為失誤消減法可利用的有以下手法:*QC七大手法*新QC七大手法*2S*EMEA*愚巧法*目視管理*流程圖11三、人的本質認識人的過失受大腦活動的控制,故有必要理解人類的本質。了解人類的腦信息思維能力的界限只要是人就一定是會發生過失的。12人的本質認識人類大多是因為自身的判斷失誤而發生Miss。靠記憶的作業最容易發生過失。(不注意是伴隨著注意而顯現的。)要少一點對人的依靠。131.因大腦活動造成的過失1.1認知確認的過失:以大腦的感覺中樞來認知的過程中發生的過失。【認知：認清目前已提示的情報或信號】【確認：作業的結果或其他機器狀態的情報或信號確認】1.2判斷、記憶的過失:判斷已認知的狀況,並決定適應的行動後,從運動中樞開始到動作指令的過程中發生的過失。「已經將其忘記了,記憶的判斷錯誤而誤操作。」1.3動作、操作的失誤:從運動中樞開始以意志指令了動作,到動作開始的過程中的誤操作。或者偷工的過失。142.大腦的意識水準:類別意識的狀態注意的作用生理的狀態信賴性0無意識,失神0睡眠‧腦發作0Ⅰ低正常的,意識遲鈍不注意疲勞,單調,瞌睡,酒醉0.9以下Ⅱ正常的,放鬆的消極的安靜,休息,定常作業時0.99~0.99999Ⅲ正常的,清醒的積極,進步的積極的活動0.999999以上Ⅳ超正常的,太緊張1點集中感情興奮時,恐慌狀態0.9以下大腦的意識水準的變化表2.1人的意識水準是依環境變化的。2.2人的失誤是在狀態低下時而發生的重大的過失。153.刺激與反應：感覺器別反應時間的不一樣人類的行動是由於環境的刺激引起的。但是,人類對於刺激的反應若比較早時,不僅僅是感覺時間,還有花費其他若乾時間。我們將這時間稱為反應時間。反應時間是依感覺的種類而不一樣。感覺器別反應時間:聽覺＝0.17秒觸覺＝0.18秒視覺＝0.20秒味覺＝0.29秒痛覺＝0.70秒164.記憶與忘記:忘記→在HE中總是佔有很大的比例。短期記憶的壽命→最長15秒。后面的記憶的事會防害以前的記憶。→短期記憶後不要進行作業。以前的記憶會打攪後當前的記憶。→不要讓人記憶2種以上的事情。17人的本質（了解人）下降上升升降機的例子18人的本性（人所皆知）測試１紅藍黄紅紅藍藍紅紅藍黄藍紅黄黄黄紅藍黄藍藍紅藍紅藍黄紅紅紅藍紅黄19人的本性（人所皆知）測試２紅藍黄紅紅藍藍紅紅藍黄藍紅黄黄黄紅藍黄藍藍紅藍紅藍黃紅紅紅藍紅黄20人的本性（人所皆知）測試３紅藍黄紅紅藍藍紅紅藍黄藍紅黄黄黄紅藍黄藍藍紅藍紅藍黄紅紅紅藍紅黄21人的本性（Miss的比率）一般情況下,作業的Miss発生頻度在１００～１０００ppm。（０．０１％～０．１％）有可能將它改善到30ppm。22人的本性（什么時候HE発生率高）集中在以下３种情况“情况变化時，刚刚接手時，事過了一段時間后”這些情況下最容易發生人為Ｍｉｓｓ例：品名切換,步驟變換,修正,貼標籤,湊殘數新人作業,人員移動,LOT変更,新製品,移管製品,非定常作業,昼食後,早朝,深夜,連休後23作業Miss的特性1.発生個別Miss的頻度非常低。2.所有的作業都有它們自己可能発生的Miss。3.所有的人都有他自己可能犯的Miss。4.小心謹慎可防止短期間內的Miss（可一邊用手指指出確認點一邊喊出OK與否,可於短時間內達到效率)。24四、消減HE(HumanError)實施辦法‧Method1２Ｓ対策‧Method2ＥＭＥＡ的活用‧Method3標準化対策‧Method4Checksheet活用（異種混入等）‧Method5Fool-proofing対策‧Method6水平展開‧Method7実施表作成‧Method8効果的確認25Method1２Ｓ対策重新調查現場的作業環境。26整理・整頓整理:把對象品區分為必要品,不急用品,不需要品,并去除不需要品*必要品:定期且頻繁地經常使用的物品.*不急用品:平常不使用,例:半年使用一次,使用頻率很低的但在生產時又是必須要的物品.*不需要品:已明確不需要的物品,沒有的話就很擔心,有的話就很方便,丟了又可惜,暫時無使用予定的物品.整頓:*按安全,品質,效率的擺放方法放置物品。*放置物品時須使必要的物品,在必要時,必要的量能用眼睛看了以后訊速,安全,輕松地取出使用。27２Ｓ具体的對策検討開始看時從身邊的位置開始作業桌／抽屜中／料架／地板等作成checksheets（可自訂）采用２Ｓ診断表進行自我點檢（上上下下進行）拍照写真使改善前後的効果經目視就可以看出來28某日、作業者Ａ得到組長的指示.從Ｃ－２的地方搬來1箱！！作業A可能會犯下什麼錯誤？又，您認為應該如何改善？演練(1):檢料作業29改善例(1):檢料作業改善例（１）放置場所之間附有隔板(理想的狀況下最好表示的位置及隔板是可動式的).（２）為了防止上下之間產生錯誤，以『↑』加以標示。(製品與標示的距離要短，因此儘可能以『↑』來做標示)（３）製品（箱）與料架的編號相同(核對容易)（４）活用條碼核對.因為料架沒有做好整頓、上下檢料作業可能發生錯誤.（有時因料架最上層沒有貨品而導致犯錯）左右沒有區隔，左右可能發生檢料錯誤改善前改善後在此場合、這是C-230演練（2）:ＱＣ検査（異混防止）右邊是ＱＣ檢査桌的照片.從2Ｓ的觀點來看，應如何改善？31改善例（2）:ＱＣ檢査（異混防止）改善前改善後因為沒有做好整頓、物品與現品票有被錯換的可能。因此QC検査時LOT的判定可能會造成改變.又也有可能會造成製品的異混.改善例（１）桌上只放著1個LOT.（２）其他LOT放入空盒內防止裝箱錯誤.（３）検査前、検査後的放置場所已明確化.32右邊是外觀檢査工程的照片.從2Ｓ的觀點來看，應如何改善？演練（3）:外觀検査站（漏檢防止）33改善前改善後改善例（3）:外觀檢查（漏檢防止）由於検査前、検査後的放置場所不明確。有可能會發生検査前的製品被出貨。改善例検査前、検査後的放置場所以黃色膠帶明確劃定，並標示放置場所。34Method2█EMEA的活用EMEA(ErrorMode&EffectAnalysis錯誤模式及效應分析)：是有關FMEA用于作業失誤擴張后的東西;係一個作業系統化的活動，其目的在於發現系統中潛在的錯誤模式、影響程度、找出問題的真因，經評價後決定其(愚巧化)預防措施的優先順序。針對容易發生HE的工程或作業流程實施EMEA分析,檢討出對策,實施改善!具體實施步驟見《EMEA分析要領》X-04-01-07。35Method3█標準化對策1.依標準化明細確認是否在「標準」中有問題2.針對問題項目進行檢討對策3.進行改善36ⅠａⅠｂⅠｃⅡａⅡｂⅡｃⅢａⅢｂ標準未確立作業員未遵守標準進行作業作業員遵守標準進行作業標準未作成標準內容有誤標準未得以管理不曉得標準書技能不足無法依標準作業ＹＥＳＮＯ沒有依標準作業的意識ＮＯＹＥＳ作業計劃中有勉強之處作業方法有容易失誤的地方ＦＰ化愚　巧　法ＹＥＳ標準化Miss分類ＹＥＳ標準中有關人為Miss発生原因探索表與標準有關的注意事項:1.是否作業員變換后可以作業呢?2.我的作業要點等是否放在作業員看得見的地方?3.是否定期修正標準?37標準化Miss的分類Ⅰａ針對發生失誤的作業決定標準作業確認其它作業是否已決定標準作業明確與標準作業的設定有關的判斷基準Ⅰｂ針對發生失誤的作業從技術面再檢討該訂有關其它的標準作業確認標準作業技明確在標準作業設定時技術上的標准作業術性的內容注意事項(作成技術標準)Ⅰｃ標準文件須保持最新版本,并且無不具合之處確認其它標準文件的管理狀態改善標準文件作成,管理,改善時的組織構造Ⅱａ針對發生失誤的作業者進行標準作業的教育改善標準作業教育的組織構造Ⅱｂ針對發生失誤的作業者進行針對其它作業者確認其是否按標準改善技能訓練的組織構造必要技能的訓練進行作業,并采取必要的處置制定、改善技能資格制度必要的話要調換作業者的工作內容改善資格制度職場配置的決定方法Ⅱｃ針對發生失誤的作業者指導及指示其按標指導?指示根据標準作業準作業進行作業改善組織构造改善有必要按標準作業的教育的組織構造Ⅲａ針對發生失誤的作業進行作業計劃,人員計確認與改善其它作業與作業計劃