11心脏性猝死的预防

心脏性猝死的预防——ICD的运用李锦成都市第三人民医院心内科猝死的定义猝死（suddendeath）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。猝死的常见原因猝死电解质酸碱平衡失调药物中毒过敏心源性其他雷击电击溺水其他意外概念心脏性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然发生的由于各种心脏原因，引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后一小时之内。特点：突发性：从发现到死亡在一小时之内隐蔽性：发现之前的24小时是没有预兆的紧迫性：一旦发生，有效营救时间短暂，导致了近99％的患者失去了救治的机会而死亡。美国SCD的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCD在美国,每年SCD的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美国主要死亡原因•在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1•在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,0003~5%2欧洲400,00045%4在中国中国心脏性猝死2013年最新的心脏性猝死流行病学调查结果显示，中国心脏猝死的发生率为41.84例/10万人，以13亿人口推算，国内心脏猝死总人数高达54.4万例/年，同时，中国心脏性猝死的抢救成功率也低，接近0。心律失常是最主要的原因.100个猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性缓慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美国SCD的发病原因SCD的病因HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCD的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCD的病因HeikkiHV,CastellanosA,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.心脏性猝死的分类1.心律失常性猝死2.循环衰竭性猝死3.不能分类17%缓慢性心律失常12％其他心脏病88％心律失常83%恶性室性心律失常心脏性猝死的原因心律失常性猝死心脏性猝死绝大多数为心律失常性猝死BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心动过缓17%单形性VT62%原发性VF8%尖端扭转性VT13%SCD发生时的心律失常情况除颤方式1.普通的体外除颤器2.自动的体外除颤器（AED）3.穿戴式心律转复除颤器4.植入型心律转复除颤器（ICD）1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%SCD成功复苏与时间的关系%Success*Non-linear40%SCD发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCD发生在家里1院外SCD的存活率仅5%2,3SCD存活率统计•即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.发现SCD的高危患者，给予有效预防措施SCD干预的首要环节心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系不同危险人群猝死发生率和事件发生总数SCD高危因素1,2•LVEF低于35%•心衰患者•冠心病（CAD），心梗（MI）后•心梗后伴LVEF低下•曾经发生过SCD或VT事件•有SCD家族史•扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）•遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373ICD应用指南现状ACC/AHA/HRS/ESC主要根据临床试验的结果，从不同角度制定了若干ICD临床运用指南，并进行相应更新。200620072008201020122013201420152006年ACC/AHA/ESC室性心律失常患者治疗及心脏猝死预防指南2008年ACC/AHA/HRS器械植入指南2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械植入指南2013年ACC/AHA心衰治疗指南2015年ESC室性心律失常和心脏猝死的预防管理指南2008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治疗指南关于ICD植入的Ⅰ类适应证1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心搏骤停（证据水平A）2）伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平B）3）不明原因的晕厥，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤（证据水平B）4）心肌梗死后40天以上，NYHA心功能分级Ⅱ级或Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF）≤35%（证据水平A）5）非缺血性扩张型心肌病患者，NYHAⅡ级或Ⅲ级，LVEF≤35%（证据水平B）6）心肌梗死后40天以上，NYHAⅠ级，LVEF≤30%（证据水平A）7）陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF≤40%，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（证据水平B）Ⅱa类适应证1）不明原因的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平C）。2）心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平C）。注：经手术或导管消融术不能治愈3）肥厚型心肌病，有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素（证据水平C）。4）致心律失常性右心室心肌病，有一项或一项以上心脏性猝死主要危险因素（证据水平C）。5）长QT间期综合征在应用β阻滞剂情况下仍出现晕厥或室速（证据水平B）。6）在院外等待心脏移植的患者（证据水平C）。7）有晕厥史的Brugada综合征患者（证据水平C）。8）有明确室速发作但未引起心搏骤停的Brugada综合征患者（证据水平C）。9）儿茶酚胺敏感性多形性室速综合征患者，应用β阻滞剂后仍出现晕厥和（或）记录到的持续性室速（证据水平C）。10）结节性心脏病、巨细胞性心肌炎或美洲锥虫病（证据水平C）。关于遗传性心律失常的ICD治疗非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停，均建议ICD治疗，为Ia类适应证IIa类适应证肥厚型心肌病：有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素ARVC/D：有一项或一项以上心脏性猝死主要危险因素长QT综合征：在应用β阻滞剂情况下仍出现晕厥或室速Brugada综合征：有晕厥或明确室速发作但未引起心搏骤停儿茶酚胺敏感性室速：应用β阻滞剂后仍出现晕厥和（或）持续性室速晕厥是心脏性猝死最强的预测因子关于遗传性心律失常的ICD治疗发生心脏性猝死的危险因素HCM患者发生猝死的主要危险因素：心脏骤停史、自发性持续性VT、猝死家族史、左室壁厚度=30mm、异常的运动后血压反应、非持续性自发性VTARVC猝死的危险因素：心脏骤停史、VT引起的晕厥、广泛右室受累的证据、左心室累及、存在多形性VT和心尖室壁瘤指南指出，对部分患者（常规治疗无效或有禁忌症）可考虑谨慎使用新技术，如：可穿戴式心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合置入ICD的成年患者；对于静脉通路不畅通、因感染取出除颤器，或需长期使用ICD治疗的年轻患者，皮下ICD可替代静脉除颤器。