临床药学的现状与思考(颜青)

1临床药学的现状和发展思路颜青中国医院协会药事管理专业委员会2007年9月22日·广州2内容医院药学发展的三个阶段药师在医疗卫生事业中的作用临床药学与药学监护的区别我国开展临床药学的现状努力创造PC成长壮大的有利环境统一对临床药师培训试点基地的认识3医院药学发展的三个阶段调配药品保障药品供应临床药学药学服务阶段药学监护未来的医院药学业务4药师在医疗卫生事业中的作用医院药学需要改革医院药学改革的方向实施药师职业的重新设计职能与使命药学部（药剂科）新的工作模式•药师在医院医疗工作中的地位下降•药学部的专业技术部门的作用必然会减弱5临床药学实践的内容一般临床服务管理ADR、药疗差错；TDM；参与临床；写药历；病人教育等药物使用评价（DUE）等咨询包括药物代谢动力学咨询及营养支持咨询质量保证（QA）和质量改进（QI）药物信息服务参加医院的各种委员会活动6临床药学的主要特点业务针对性强分支学科专业化业务活动面窄特殊药物特殊人群服务对象主要是医务人员医师的助手伙伴少数临床药师的专职工作没有摆脱“以药物为中心”的服务模式药学服务的行为、过程不关注结果、没有责任过渡时期成功开展临床药学是向PC转变奠定基础7“药学监护”一词的理解是临床药学的新名称吗？是对病人产生有益结果的所有工作吗？临床药学服务是否涵盖PC?PC属于临床药学服务范畴，但又不同于通常的临床药学服务。8药学监护的定义PC是提供负责的药物治疗，目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括：•治愈疾病•消除和减轻症状•阻止或延缓疾病的发展•防止疾病或症状的发生9美国医院药师协会对药学监护的统一定义药师的使命是提供药学监护药学监护是提供直接的、负责的与药物有关的保健，目的是得到改善病人生活质量的确定结果。10药学监护的基本要素与药物治疗有关•PC不仅涉及药物治疗（实际提供药品），而且涉及个别病人的用药决定。不光决定是否用药，以及对药物的选择、剂量、给药方法和药物治疗监测的判断，还包括提供与用药有关的信息和对个体病人的咨询11药学监护的基本要素Care•PC的核心是保护健康，就是发挥药师特有的药学知识和技能，与其他专业人员协作和病人的配合，设计、实施和监测治疗计划，从而获得确切的治疗效果，改善病人的生命质量。12药学监护的基本要素结果•PC的目标是改善病人的生命质量，也就是要获得明确的与药物治疗相关的效果，包括：治愈病人疾病；消除和减轻病人症状；阻止或延缓疾病的发展；防止疾病或症状的发生。包括三个主要的功能：13药学监护的基本要素结果具体任务是•发现（或确定）潜在的或实际存在的用药问题•解决实际发生的用药问题•防止潜在的用药问题发生14药学监护的基本要素用药问题未治疗适应症选用药物不当剂量、剂型途径、方法重复治疗药物不良反应非适应症用药药物相互作用用药问题15药学监护的基本要素生活质量•了解病人生活质量的评价方法，对病人生活质量的估价，包括客观和主观（例如病人自己的估价）评价两部分责任•专业的契约•一对一•互惠16临床药学与药学监护的区别内容临床药学药学监护施行者少数临床药师全体药师工作目标药物使用的合理性改善病人生活质量工作范围住院药房各类医疗机构专业范围窄广泛委托人医师病人服务对象部分病人全体病人17我国临床药学的回顾——目前我国临床药学发展的现状1998年我们对93所各类医院做了一项“所在医院目前开展临床药学工作情况的调查”18相关调查分析结果：——存在的不足有相当一部分医院开展临床药学工作仅局限于实验室或部分信息资料工作我国的临床药学以实验室为基地，以分析仪器为主导，以血药浓度为题材，以科研为中心。药师以上人员参与临床查房、会诊及进入临床参与临床药物治疗工作的比例只有18.82%工作模式是“去临床”，而不是“在临床”。19调查结果引起的思考临床药学作为药学的一个分支学科对保障医疗工作质量的意义，向社会和有关领导部门以及医院、患者宣传不够。医院药学的发展明显滞后医院药学功能的移位，过度市场化把医院药学部门推到经济利益的前沿，而对学科发展，人才培养，药学技术服务重视不够临床药学工作尚未得到社会的广泛认可需求来之于患者和社会20培养临床药师教育制度严重滞后，我国教育部至今未批准高等药学院校建立临床药学专业教育，国家也无临床药师培养体制。•医院药学专业队伍中缺少一支高层次、医药结合型和有实践经验的临床药师队伍可谓是最重要的原因之一。21目前医院药师职业存在的问题技术结构失衡医院药师不同职称其职责分不清•高级职称与中级职称的区别？•高等教育与中等职业教育的区别？应试式的职称晋升考试知识型技术服务的价值22目前医药高等教育存在的问题教育资源配置的失衡高等医药高等教育应定位为精英教育教育与市场需求脱节教育方法以填鸭式、应试式教育为主教育内容以理论为主，空洞且过时学历的混乱23“药师定期参加查房、会诊、TDM、ADR、信息收集整理、咨询服务就是临床药师”参加查房、会诊、病历讨论≠临床药师只“打外围战”——TDM、ADR、信息收集整理、咨询服务≠临床药师上述工作通科药师也完全能胜任要克服不敢或不愿意直接参与临床用药工作的心态目前存在的模糊概念需要统一认识24临床药师参与临床用药要经常化，蜻蜓点水不可取。临床药师的能力应在临床实践中体现，临床工作中才能实现知识积累，知识应用和知识创造。目前很多医院所讲的专职临床药师实质多数是“兼职”做临床药学的药师25所谓“兼职临床药师”这在临床药师制刚起步目前水平尚不高的情况下、“兼职临床药师”没有意义很多医院“兼职临床药师”提法应取消犹抱琵琶半遮面26聘请其他专业（临床医师、基础药理和临床药理）人才当“临床药师”卫生行政部门提出建立临床药师制目的就是为了建立临床用药管理的机制，促进药物安全使用使药师成为治疗团队核心成员形成医师、药师相互学习、互补与制约机制的基本工作模式医院药学学科发展的需要，临床药师就是要求药师进入(去)临床运用药学专业知识参与临床用药促进药物合理应用维护病人用药利益27应是药学背景人才：临床药师顾名思义就应是药师是参与临床工作的药师其特点是“临床”和“药师”缺一不可临床医师与临床药师是不同的岗位，可以互补，不能替换。临床药师是药师的职业岗位，也是药师应尽的职责。走向临床、参与用药也是药师的唯一出路28国外已取得成功——药师参与临床用药、促进合理用药的重要手段与国际上已成功建立的临床药师制实施办法与经验相违背违反了我国《药品管理法》和卫生部制定的法规性文件的规定29重理论课的学习轻临床实践在职临床药师培养上易形成重课堂讲课轻临床实践因讲课最容易做到正面、正确的宣传医院药学转型和药师职责的转变还是非常必要的我国在建立临床药学过程中所走弯路的教训必须吸取30医院药师教育与培养推动临床药师制的建立摸索临床药师的在职培养模式确定专业委员会的工作方向31医院药师的教育和培养《继续药学教育试行办法》1996年5月开始起草，1997年12月9日发布《医院药师规范化培训大纲（试行）》1997年9月开始起草，1999年11月10日发布32第一阶段•时间：三年•内容：二级科（室）轮转为主，指定的培训项目和内容•性质：基础专业培训•方法：二级科（室）领导负责与上级药师指导相结合•考试和考核，成绩合格者进入第二阶段培训医院药师的毕业后规范化培训时间为5年分两阶段进行33第二阶段•时间：二年•内容：分二个方向，专业1－调剂、临床药学、临床药理专业2－制剂、药品检定•性质：定向专业培训•方法：提高药学实践工作能力，逐步发展个人的专业方向，向培养以临床合理用药为专业目标的临床药师方向发展医院药师的毕业后规范化培训时间为5年分两阶段进行34专科培训调剂临床药学临床药理制剂药品检定临床药师医院药师主管药师35弥补高等院校取消临床药学专业的不足提出了临床药师的概念通过规范化培训，掌握三基理论，了解和熟悉临床医学有关学科的基本知识通过临床实践的技术培训，使之具有实施药学保健的潜能为建立临床药师制做好技术准备36培养临床药师是当务之急!!!2001年10月在北京召开的药事管理专业委员会第二届换届会议中讨论了给卫生部和教育部党组的建议函：“在医疗机构建立临床药师制，培养临床药师”37前卫生部张部长曾批示：“医和药是左右手的关系，医院药房的功能不仅仅是卖药，更重要的是指导临床合理用药。”明确指示医院要开展临床药学。而发展临床药学的关键是人才，尤其重要的是要有合格的临床药师。38《医疗机构药事管理暂行规定》99年3月开始起草02年1月颁布第四章第十七条逐步建立临床药师制卫生部要求医疗机构建立临床药师制39培养临床药师的模式改革高等院校“药学专业”教育设立临床药学专业，培养临床药师实施药学毕业后规范化教育在职药师实施类似Pharm.D.教育继续药学教育40现代医院药学教育的特点与医院药学学科发展紧密相关跨越自然科学与社会科学两个领域突出实践与能力培养重视职业道德教育临床药学专业培养的是复合人才实践临床是培养临床药师的唯一路径41现代医院药学教育的特点与医院药学学科发展紧密相关•临床药学源于医院药学的发展，又促进了医院药学的发展，二者的关系紧密，相互影响，应同步发展•临床药学的发展对培养临床药师人才提出新的要求•药学教育需要探索新的构成（体系）与模式42跨越自然科学与社会科学两个领域•自然科学和社会科学•研究的对象不同自然观象及其规律人人有自然属性，又有社会属性药物的共性用药要“因人而异”涉及很多社会科学的内容•必须从“化学模式”为主转变为“生物·心理社会医学模式”43突出实践与能力培养•临床药学是以临床实践，实验研究，现场（社会）调查等手段，获取经验，服务于人，服务于社会。•强调临床药学是应用科学，即实践科学。要发展临床药学，必须在实践基础上，从实践中获取信息并进行加工，使之上升为理论。•在教育中要突出实践与能力的培养44重视职业道德教育•临床药师的职业道德十分重要。药物治疗是医疗最重要的手段，也是药学技术服务的主要内容，药品的质量，药物使用的有效、安全、经济与人的生命，安危和社会发展直接联系。•重视职业道德教育，是关系到为社会培养人才是否合格的关键问题。45临床药师培养的是复合人才•临床药学教育的整个过程应融教学、药学、医学、实践、服务为一体。•临床药学教育过程中的若干环节都要面向社会，面向患者，面向服务，在整个教育过程中，要牢固树立起为病人服务的思想。•教育、临床、服务有机地结合在一起，在临床中服务，在服务中学习。46实践临床是培养临床药师的唯一路径•临床药师的知识是经验性的，有一个积累的过程•临床药师的知识是隐性的特定知识，需要在实践中培养•临床工作中才能实现知识积累，知识应用，知识创造47教育的最终目的不是传授已有的东西，而是要把人的创造力量诱导出来，将生命感、价值感“唤醒”。48国外药学教育发展概况•以美国药学教育为例•美国临床药师的产生与高等学校的临床药师专业几乎是同步发展，及时地支持和培养大批合格的临床药师•1957年DonaldFrancke首先提出，医院药师需要实行6年制Pharm.D.（Doctorofpharmacy）临床药学专业教育课程，并强调了生物医学科学教学内容。49•60年代起，开始落实生物医学方面的教育内容，并且第一个“取得药学学士学位后再接受Pharm.D.教育的教学大纲”在Michigan大学建立与实施•1967年Kentucky大学“临床药学”专业毕业后到临床实习方案获得认可，并在全国推行，培养了一批青年临床药师•70年代初临床药学在美国各地广泛开展与发展•1974年美国药学教育委员会提出新的标准：Pharm.D.学位必须按临床药学大纲规定，并需1500小时的“临床实习生”训练。50•90年代以来，临床药学专业Pharm.D.学位教育在美国普遍建立•1997年7月14日美国药学教育委员会通过的“Pharm.D.专