出凝血疾病的检测

中国医学科学院血液病医院临床检测中心止血血栓室孙海燕出凝血疾病的检测生理性止血血管损伤血管收缩血管内皮下组织血小板黏附、聚集、释放vWF5-HT、TXA2等凝血系统激活血凝块形成与维持纤维蛋白网血小板血栓抗凝系统纤溶系统一期止血二期止血XIIXIIaXIXIaIXIXaXXaIIIIaIIsIiXIIIXIIIaVIIVIIaVIIIVIIIaTF+Ca2+前激肽释放酶激肽释放酶丢失不引起出血VaVCa2+PLHMW-KPL凝血瀑布内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径筛查APTTPTTTFbgDDimerFDP因子活性凝血因子II活性测定凝血因子V活性测定凝血因子VII活性测定凝血因子VIII活性测定凝血因子IX活性测定凝血因子X活性测定凝血因子XI活性测定凝血因子XII活性测定凝血因子XIII筛查抗体纠正试验特异性因子抗体（VIII）狼疮抗凝物检测凝血因子活性测定项目结果单位参考范围PT16.9S11-14INR1.470.87-1.2APTT109.4S23.7-36.0TT16.1S13.3-19.3FIB3.93g/L2-4FVIII56.8%50-150FIX39.2%50-120FXI41.3%50-120FXII27.0%50-120DRVVT筛选143.4S31-44DRVVT确认56.4S30-38DRVVT比值2.50.8-1.2结论提示狼疮抗凝物存在。凝血因子活性测定原理：凝血因子活性是通过其纠正乏该因子血浆所致的凝固时间延长的能力而测得的。梯度稀释已知凝血因子活性的血浆（标准品），与乏该因子的血浆混合，然后做APTT或PT测定，建立参考曲线。受检者血浆与乏该因子的基质血浆混合，测其APTT后PT值，通过标准曲线可计算其凝血因子的活性。因子缺乏或者假性降低：3个浓度当存在狼疮抗凝物等非特异性抗体时，凝血因子活性测定呈现稀释效应凝血因子活性测定项目结果单位参考范围PT16.9S11-14INR1.470.87-1.2APTT109.4S23.7-36.0TT16.1S13.3-19.3FIB3.93g/L2-4FVIII≥120.1（56.8；108.6）%50-150FIX≥119.4（39.2；75.6）%50-120FXI≥102.3（41.3；71.6）%50-120FXII≥59.4（27.0；47.5）%50-120DRVVT筛选143.4S31-44DRVVT确认56.4S30-38DRVVT比值2.50.8-1.2结论提示狼疮抗凝物存在。项目结果单位参考范围PT11.6S11-14INR0.950.87-1.2APTT129.9S23.7-36.0TT15.5S13.3-19.3FIB4.45g/L2-4DRVVT筛选39.8S31-44DRVVT确认32.6S30-38DRVVT比值1.20.8-1.2结论不提示狼疮抗凝物存在FVIII1（1;1）%50-150FIX≥84.9（19.9；52.2）%50-120FXI≥94.3（19.4；52.4）%50-120FXII≥23.8（8.7；18.0）%50-120VIII因子抑制物定量：489Bethesda纠正试验反应管APTT（或PT）APTT（或PT）APTT（或PT）正常人混合血浆正常正常正常患者血浆延长延长延长正常+患者血浆即刻混合正常延长正常正常+患者血浆37℃孵育2H后正常延长延长解释提示凝血因子缺乏提示即时作用抗体存在提示时间依赖性抗体存在狼疮抗凝物实验室诊断标准延长的磷脂依赖的凝固时间：APTT、DRVVT、SCT、dPT等抑制的证据：纠正试验延长是磷脂依赖的：DRVVT（或SCT）证实试验、PNP等除外其他的循环抗凝物：因子特异性抗体、DTI、肝素、华法令等补充检测：抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体*ISTHLA-SSC,1995(TH74:1185)&2009(JTH7:1737-40);CLSIH-60A(2014)DRVVT（或SCT）DRVVTScreenRVVPL(restricted)肝素中和剂DRVVTComfirmRVVExcessPL肝素中和剂阳性：DRVVTScreen/DRVVTComfirm1.20.2ml0.2ml0.2ml0.2ml未稀释1:11:21:41:80.2ml咪唑0.2ml咪唑0.2ml咪唑0.2ml咪唑取0.2ml+0.2mlNPP37℃孵育2小时0.2mlNPP+0.2ml咪唑检测因子活性计算滴度患者血浆BethesdaAssay操作步骤APTT及（或）PT延长纠正试验纠正（因子缺乏）不能纠正（抑制）LA证实试验纠正不能纠正因子活性因子活性测定抑制物滴度凝血四项遗传性缺乏获得性缺乏血友病甲、血友病乙等肝病、vitk缺乏、华法令治疗、DIC等因子特异性抗体肝素、DTI、异常血浆蛋白等TT延长，FIB正常TT延长，FIB低低（无）纤维蛋白原血症等鱼精蛋白试验、爬虫酶时间等狼疮抗凝物一期止血一期止血血小板实验室检测数量：血小板计数、外周血涂片功能：PFA-100（PFA-200）、血小板聚集试验其他：血小板膜糖蛋白受体、电镜等PFA-100（200）PFA-100（200）结果解释胶原/肾上腺素结果胶原/ADP结果解释原因正常正常正常功能正常异常正常胶原/肾上腺素结果异常而胶原/ADP结果正常，这种情况表明血小板存在功能异常，通常见于阿司匹林样药物影响通常为阿司匹林异常异常两种结果均异常表明存在血小板功能异常，vWD或者药物影响血小板功能异常，药物，vWD血小板聚集试验血小板与血小板之间相互粘附过程。是形成血小板血栓的基础，也是血小板进一步活化和参与二期止血、促进血液凝固的保证。血小板聚集的要素GPIIb/IIIa，Fg，Ca2+诱导剂高切变率的条件下,vWF与Fn也参与血小板聚集血小板聚集试验在遗传性血小板疾病中的表现疾病聚集反应ADP胶原花生四烯酸瑞斯托霉素血小板无力症BSS或vWD血小板型vWD及2B型vWD阿司匹林样缺陷储存池疾病灰色血小板综合征胶原受体缺陷正常-++ΟΟv++-或±++±±v-+-或±++--+++Ο-++++++++正常，++增强，±反应减弱，-缺乏反应，v差别大，Ο缺乏第二相聚集血管性血友病（vWD）实验室检测vWF抗原检测：vWF:AgvWF活性检测：vWF:RCo，vWF:Act凝血因子VIII活性检测：FVIII:C瑞斯托霉素（及小剂量）诱导血小板聚集vWF多聚体分析vWF与胶原结合力：vWF：CB血管性血友病（vWD）分型1型：vWF部分缺失3型：vWF完全缺失2型：2A：选择性高中分子量vWF多聚体缺失2B：功能获得型突变导致vWF与血小板亲和力增加，高分子量vWF多聚体被清除及轻度血小板减少2M：功能缺失型突变导致vWF与血小板GPIb结合力降低2N：vWF与VIII结合力降低，导致VIII被清除vWD的实验室分型诊断正常1型2A型2B型2M型2N型3型PLT-vWDvWF:Ag正常L,↓or↓↓↓↓↓正常或↓无↓vWF:RCo正常L,↓or↓↓↓↓或↓↓↓↓↓↓↓正常或↓无↓↓FVIII正常↓或正常正常或↓正常或↓正常↓↓↓1-9IU/dL正常或↓RIPA正常通常正常↓通常正常↓正常无通常正常LD-RIPA无无无↑↑↑无无无↑↑↑PFA-100正常正常或↑↑↑↑正常↑↑↑↑血小板计数正常正常正常↓或正常正常正常正常↓多聚体分析正常正常异常异常正常正常无异常抗凝系统与纤溶系统实验室检测抗凝蛋白检测：抗凝血酶III活性测定（ATIII）蛋白C活性测定（PC）蛋白S活性测定（游离）（PSfree）纤溶系统：纤溶酶原tPAPAI-1D-dimerFDP易栓症遗传性：1、抗凝蛋白缺陷：ATIII、PC、PS2、凝血因子缺陷：FVLeiden/FII20210A、异常纤维蛋白原血症3、纤溶蛋白缺陷：纤溶酶原、tPA缺乏、PAI-1增加4、代谢缺陷：高同型半胱氨酸血症获得性恶性肿瘤、APS、肝病、肾病、凝血因子增加、创伤及围手术期、妊娠、制动、经济舱综合征、避孕药、老龄等等D-Dimer对VTE的阴性排除价值增高：老年、新生儿、妊娠、感染、肿瘤、手术、创伤、DIC、VTE、外周动脉病变、溶血、出血、抗血栓治疗、肝肾疾病等我室的出凝血检测项目汇总ActivatedpartialthromboplastintimeAntithrombinActivityProthrombinTimeThrombinTimeDiluteRussellsViperVenomTime,ScreenandconfirmD-DimerFibrin(ogen)DegredationProducts(FDPs)SilicaClottingTime,ScreenandconfirmClaussFibrinogenPlateletAggregation（ADP、AA、Collagen、Ristocetin）FactorXIIIScreenvonWillebrandFactorAntigenProteinCActivityProteinSActivity（Free）MixingStudy(incubated)FactorIIAssayFactorVAssayFactorVIIAssayFactorVIIIAssayFactorIXAssayFactorXAssayFactorXIAssayFactorXIIAssayFactorIIBethesdaUnits(Titer)FactorVBethesdaUnits(Titer)FactorVIIBethesdaUnits(Titer)FactorVIIIBethesdaUnits(Titer)FactorIXBethesdaUnits(Titer)FactorXBethesdaUnits(Titer)FactorXIBethesdaUnits(Titer)FactorXIIBethesdaUnits(Titer)AntiCardiolipinAntibody（IgG，IgM，IgA）Antiβ-2GPIantibody（IgG，IgM，IgA）基因检测VascularDisorderPlateletDisorderCoagulationFactorDisorderThromboticDisorderACVRL1ACBD5FERMT3HPS1MYH9STIM1F2FGBADAMTS13COL3A1ACTN1GATA1HPS3NBEASTXBP2F5FGGSERPINC1ENGANKRD26GFI1BHPS4NBEAL2TBXA2RF7GGCXSERPIND1GDF2ANO6GNASHPS5ORAI1TBXAS1F8LMAN1HRGSMAD4AP3B1GNEHPS6P2RY12THPOF9MCFD2PROCBLOC1S3GP1BAITGA2BPLA2G4ATUBB1F10SERPINE1PROS1BLOC1S6GP1BBITGB3PRKACGVIPAS39F11SERPINF2THBDCYCSGP6LYSTRASGRP2VPS33BF13A1VKORC1PLATDTNBP1GP9MASTLRBM8AWASF13BVWFETV6HOXA11MPLRUNX1FGA分析前因素对结果的影响分析前即刻影响出凝血结果小号针头●溶血●凝血因子激活●血小板激活●不可信赖的结果●凝固时间缩短●肝素病人APTT缩短创伤性静脉穿刺●组织凝血酶原入血●标本凝块●缩短凝固时间●不可信赖的结果混合不充分样本凝块不可信赖的结果过度混合标本●凝血因子激活●血小板凝激活●血浆样本复溶后有纤维凝块●缩短凝固时间●肝素病人APTT缩短未纠正高HCT——凝固时间延长采血量不足——凝固时间延长采血过量样本凝块●缩短凝固时间●不可信赖的结果冻存之前未二次离心剩余血小板降解●LA假阴性●肝素病人APTT缩短血浆冻存在自动除霜冰箱凝血因子降解●多数凝血因子降低放置于室温时间过长不稳定因子V和VIII的降解延长凝固