直肠癌护理查房-Microsoft-PowerPoint-幻灯片

-----直肠癌病人护理查房普外一科张倩2013.6.6护理查房病例介绍•一般资料：11床王纪云女性70岁•现病史：患者6月前无明显诱因出现大便习惯改变，表现为便次增多，每日约4次，为成形软便，无腹痛，伴肛门下坠感，伴肛周疼痛不适，伴粘液脓血便，偶伴心慌，小便便次增多、尿急、尿痛，近期体重减轻约5斤，在外未行任何治疗，为行进一步治疗，门诊以直肠肿物并溃疡收入院。病例介绍•既往史：平素身体状况一般，高血压史3年,无冠心病史，无糖尿病史，无过敏史。•体格检查：T36.2℃P72次/分R18次/分BP155/80mmHg腹部平坦，无压痛，腹部无包块，肠鸣音3-4次/分，膝胸位约肛缘2cm处可触及一较大溃疡，占管腔月1/2，质软，无压痛，表面光滑，指套可见脓血。病例介绍•实验室检查:•CEA13.77ng/ml(0-4.6)•大便隐血试验(+)病例介绍•心电图慢性冠状动脉供血不足病例介绍肠镜病理直肠腺癌直肠癌结肠多发息肉病例介绍•CT•直肠癌首先考虑，盆腔及双侧腹股沟区多发淋巴结初步诊断诊断直肠癌1高血压病2病情回顾•患者5.20以直肠肿物并溃疡入院，5.21肠镜示直肠癌、结肠多发息肉，病理示直肠腺癌，5.24CT示直肠癌、盆腔及双侧腹股沟多发淋巴结、肝囊肿、肾囊肿，给予肠道准备，限期手术治疗。于5.28在全麻下行Miles术，于14:00手术回房，麻醉已醒，呼吸17次/分，鼻导管吸氧3升/分，心电监护示窦律，心率58次/分，血压167/71mmHg,血氧饱和度98%，胃肠减压通畅，引流出黄绿色液体，刀口敷料干燥，腹壁造口包扎，盆腔引流通畅，流出血性液体，导尿通畅，流出淡黄色液体，中心静脉置管固定好。术后给予禁饮食、输液、抗炎、止血、营养支持治疗病情回顾•5.30停用止血药物，加用低分子肝素钙、静脉泵治疗，查血钙1.91mmol/l,给10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，述反酸，加用奥美拉唑，5.31开放造口，有黄绿色肠液排除6.1造口有气体排出，拔出胃管，停心电监护、吸氧，无胸闷等不适，6.2改术后流质饮食6.3下床活动较好，停用低分子、静脉泵，6.5改半流质饮食，拔盆腔引流管，加用VC口服。PBL六步法11什么是？是不是？2是什么类型？3是什么原因导致？4如何治疗和护理？5预后？6直肠癌一、什么是直肠癌？一、什么是直肠癌？•直肠的解剖生理•直肠位于盆腔的后部，上接乙状结肠，下连肛管，长约12～15cm.以腹膜反折为界，直肠分为上段直肠和下段直肠。直肠外层为纵肌，内层是环肌，在直肠下端增厚而成为肛管内括约肌，属于不随意肌，受自主神经支配，有协助排便的功能，无括约肛门功能。齿状线是直肠和肛管的交界线。一、什么是直肠癌？临床表现便意频繁排便习惯改变便前肛门下坠感排便不尽感下腹痛大便变形变细肠梗阻表现大便表面带血粘液一、什么是直肠癌？什么是直肠癌？什么是直肠癌？•定义：直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位.二、是不是直肠癌？•诊断标准直肠癌大便习惯改变6月膝胸位约肛缘2cm处触及较大溃疡指套见脓血病理肠镜二、是不是直肠癌？•鉴别诊断溃疡性结肠炎肛管息肉是不是直肠癌？表现为腹泻，粘液脓血便，腹痛，腹胀，食欲不振，恶心、呕吐等。一般不伴有贫血、消瘦等恶性消耗表现溃疡性结肠炎是不是直肠癌？•肛管息肉表现为粘液脓血便伴大便次数增多，直肠指诊可扪及肛管肿物，质软，活动度可。肛管息肉三、什么类型？大体分型肿块型溃疡型浸润型三、什么类型？•组织学组织学分类腺癌腺磷癌未分化癌三、什么类型？——∣扩散和转移方式直接浸润淋巴转移血行转移种植播散四、是什么原因导致？家族史四、是什么原因导致？晚期血吸虫病饮食习惯直肠慢性炎性病变家族性直肠息肉病变直肠腺瘤五如何治疗？治疗手术治疗非手术治疗放疗化疗局部治疗中医药治疗五、如何治疗？五如何治疗？MilesDixon拉下式直肠癌切除术Hartmann姑息性切除术局部切除术手术五如何治疗？加速康复外科在结直肠癌病人围术期中的应用•加速康复外科是指采用一系列有循证医学依据的围术期处理的优化措施，减少手术病人生理和心理的创伤应激，达到病人快速康复的目的。在结直肠癌病人围术期中的具体措施包括：加强对病人及其家属的心理支持及健康教育；缩短术前禁食、禁水时间；术前根据病人具体情况放置胃管及导尿管（不作为常规放置）；创口采用可吸收缝线、不常规放置腹腔引流管；在维持病人生命体征平稳的前提下，限制术后输液量；通过应用加温输液、保暖床垫等避免围术期低体温；术中及术后积极有效的镇痛措施；缩短术后抗生素使用时间；提早术后进食时间；鼓励病人早期下床活动。新进展五如何护理？术后一般护理术前护理术后专科护理健康教育术前护理护理诊断相关因素预期目标焦虑与恐惧癌症、手术及术后康复有关减轻或消除患者的焦虑情绪营养失调（低于机体需要量）与癌症、不能合理摄取饮食有关维持患者体重在正常范围内知识缺乏缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识患者对该病有一定的了解术前护理1心理护理4呼吸道准备5下肢功能锻炼6肠道准备7常规准备2饮食护理3疾病知识介绍术前护理•1心理护理•①向患者解释相关疾病知识②举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持术前护理•2饮食护理•给予少渣饮食，忌饮酒及•辛辣食物，鼓励多饮水多•吃水果，增加热、氮量，•营养丰富的食品。如伴有•腹痛、肠梗阻等情况，给•予禁饮食，静脉补充营•养。•3疾病知识介绍•①向患者解释直肠癌的病因及临床表现②告知患者手术前后的配合方法术前护理术前护理•4呼吸道准备指导咳嗽咳痰•5下肢功能锻炼？术前护理术前护理•5下肢功能锻炼术前护理•6肠道准备调节饮食服用泻剂灌肠口服抗生素•6肠道准备•术前一日饮食术前护理术前护理•6肠道准备•术前一日饮食•术前一日进食流质，午餐后•禁食，14:00起口服25%硫•酸镁200ml（50%硫酸镁•100ml加温开水100ml配•成或33%硫酸镁150ml加•温开水50ml配成），•5%GNS或温开水1500ml•，分次口服，2小时内服完•。24:00后禁水直至手术。•次晨观察排便情况。术前护理术前护理•7常规准备•备血、备皮、做皮试、备腹带，测血氧饱和度等。术后护理护理诊断相关因素预期目标疼痛与术后伤口有关患者疼痛减轻体温过高与术后刀口、无菌性组织损伤有关患者体温逐渐降至正常范围舒适度改变与刀口疼痛、放置引流管有关患者舒适术后护理护理诊断相关因素预期目标活动无耐力与身体虚弱有关患者能自行下床活动自我形象紊乱与腹部人工肛门的建立、排便方式改变有关患者能正视造口睡眠形态紊乱与手术后不适、环境改变有关患者睡眠好转术后护理潜在并发症：1、有皮肤完整性受损的危险2、有切口感染的危险3、下肢静脉血栓4、坠积性肺炎5、吻合口瘘如何护理？术前一般护理1234657体位疼痛护理呼吸道管理饮食护理中心静脉置管护理盆腔引流护理体温过高护理•1体位•直肠癌术后12小时内易取平卧位，减轻腹内脏器对盆底缝合处压力，12小时候改低坡半卧位，使内脏下垂，有利于骶前引流。术后一般护理•2疼痛护理•1）评估•2）记录•3）处理•4）观察术后一般护理•3体温过高护理术后一般护理术后一般护理•4呼吸道管理•鼓励深呼吸、有效咳嗽咳痰，咳嗽时注意保护刀口，咳痰困难者拍背、雾化吸入。•5饮食护理•术后一般禁饮食，禁食期间由静脉补充营养，准确记录24小时出入量。2-3天肛门排气或造口开放进流质饮食，术后一周进少渣饮食，2周左右进普食，高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣避免产气食物。术后一般护理术后一般护理•6中心静脉置管护理•1、使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点。•2、定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。•3、接触置管穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生规范。•4、保持导管连接端口的清洁.5、告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管.术后一般护理•中心静脉置管护理•6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。•7、严格保证输注液体的无菌。•8、怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时、应当及时拔除导管。10、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。•9、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导•7盆腔引流管护理•妥善固定，保持无菌，保持引流通畅，观察引流物的颜色、性质、量，注意有无活动性出血，若每小时引流出鲜红色液体100ml视为活动性出血，待引流液量少，色清方可拔出。术后一般护理如何护理？术后专科护理13425保持造口周围清洁干燥造口袋选择造口袋佩戴造口饮食指导造口并发症如何护理？•什么是造口？•即人造的开口，它是通过手术将病变的肠段或膀胱切除，将一段肠管（尿道）拉出，翻转缝于腹壁，用于排泄粪便（尿液）人工肛门护理•保持造口周围皮肤清洁和干燥•1）开放前用生理盐水纱布外敷2）选择造口袋，正确测量并裁剪3）每次更换需清洁造口周围皮肤，涂氧化锌软膏保护皮肤4）袋内容物超过1/3时更换术后专科护理•造口袋的选择术后专科护理不同部位的造口应选择不同类型的造口袋，以满足不同的生理需要。造口袋的选择是造口护理的基础。—件式两件式开口袋•造口袋的选择术后专科护理闭口袋一件式两件式在选择造口袋时，应根据自身的实际情况进行选择主要考虑因素有：安全、舒适、操作简易程度、价格、私密性以及大小。术后专科护理•造口袋的佩戴一件式造口袋的佩戴1、取下使用过的造口袋2、清理造口周围皮肤3、撑开造口袋4、将粘胶上的保护纸取下5、将造口袋下半部粘贴在造口周围皮肤上6、由下而上轻轻按压粘胶7、由下而上压平整个粘胶表面，确保底盘与皮肤粘贴完好术后专科护理造口袋的佩戴术后专科护理•造口饮食指导•1）注意饮食卫生，以免引起腹泻2）避免进食刺激性气味或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱、山芋等3）避免服用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等。术后专科护理•造口并发症12345造瘘口黏膜炎周围皮炎造口狭窄疝形成或肠管坏死与回缩肠脱出健康教育1活动劳逸结合，掌握活动量，以免引起直立性低血压或发生意外。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。健康教育2饮食•病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等。限制钠盐摄入6g/天，增加钾盐摄入。健康教育3复诊指导患者做好出院后结肠造口的护理，1-2次/周扩张造口一次，持续2-3月。如发现造口狭窄、排便困难、腹痛应及时来院检查处理。出院后每隔2～3个月一次。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。六预后？预后好，5年生存率35%中分化腺癌