贾伟平 2017年中国2型糖尿病防治指南 2018.5,19

2017年版中华医学会糖尿病学分会贾伟平我国指南的发展历程2003年版2007年版2010年版2013年版本届分委会于2016年9月启动新版指南修订2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图，反映治疗新进展2013年版•初步收集中国人群临床证据•使指南的体例更符合临床指南的要求2003和2007年版•以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格2017年版：中国指南，中国证据，中国实践•尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异•将国内新上市药物纳入指南•高血糖治疗流程与国际接轨本次指南修订历程指南修订专家会•独立的指南编写委员会•由内分泌代谢、心血管、精神心理、中医、文献管理等多个领域专家组成•从2016年9月至今，经过五次专家会讨论目录/CONTENTS糖尿病流行病学12糖尿病分型糖尿病药物及手术治疗34糖尿病慢性并发症56糖尿病与中医药7糖尿病的特殊情况糖尿病急性并发症01糖尿病流行病学中国糖尿病流行趋势1.142.289.71.71979年1994年2007年成年人青年人群1994年：25-44岁2007年：20-39岁2013年：18-40岁3.2调查人数5990021351546380170287调查年龄段(岁)≥2025-64≥20≥18中国人均国内总产值（GDPpercapita）*中国人糖尿病患病率(%)1755.1*联合国统计，以国际流通货币美元估算（万）全球估计4.25亿糖尿病患者（2017年）中国约有1.18亿，占27%，居全球首位全球平均患病率8.8%，中国10.4%全球未诊断糖尿病约为50%，中国63.5%来源：IDFAtlas2017;WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.;WhitingDR,etal.DiabetesResClinPract,2011;94:311-321.YangW,etal.NEnglJMed,2010;362:1090-1101.2013年10.45.436076164478糖尿病流行病学表1我国7次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总调查年份（诊断标准）调查人数（万）年龄（岁）糖尿病患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980a(兰州标准)30全人群0.67－尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986(WHO1985)1025~641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994(WHO1985)2125~642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002(WHO1999)10≥18城市4.5农村1.8IFG2.71.6FPG筛选高危人群2007至2008(WHO1999)4.6≥209.715.5bOGTT2010(WHO1999)10≥189.7－OGTT2013(WHO1999)c17≥1810.4－OGTT•中国糖尿病患病率逐年攀升•糖尿病发病的年轻化趋势•首次体现民族间的患病率差异•目前糖尿病的知晓率、治疗率及控制率有所改善糖尿病流行病学WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.•以2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型糖尿病少见•2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%）•各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%•经济发达程度与糖尿病患病率有关，发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村•未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的63%糖尿病流行病学WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高02糖尿病诊断与分型糖尿病的诊断糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1～7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8～11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖尿病的诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）(1)糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或(2)空腹血糖（FPG）≥7.0或(3)葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病病因学分类（WHO1999）1.1型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2.2型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷:第12号染色体肝细胞核因子1α（HNF-1α）基因突变（MODY3），第7号染色体葡萄糖激酶（GCK）基因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α（HNF-4α）基因突变（MODY1），线粒体DNA，其他B．胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗，矮妖精貌综合征（Leprechaunism），Rabson-Mendenhall综合征，Rabson-Mendenhall综合征，脂肪萎缩性糖尿病，其他C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他其他特殊类型糖尿病E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他其他特殊类型糖尿病列举了我国MODY最常见的类型及特征03糖尿病药物及手术治疗2型糖尿病综合控制目标2013年2017年2型糖尿病高血糖治疗路径亮点1高血糖治疗路径更灵活和个体化从一线、二线、三线和四线药物治疗更改为单药、二联、三联和胰岛素多次注射，在二联及以上治疗推荐上提供了更积极、更多的选择方案1、充分强调了二甲双胍的贯穿治疗全程的基石地位•可使HbA1c下降1.0%～1.5%•可减轻体重•与主要心血管事件的显著下降相关•单药治疗不导致低血糖二联治疗--将口服降糖药和注射类降糖药分开以方便基层医生，充分体现实用性口服类药物新增了SGLT2抑制剂A注射类药物胰岛素和GLP-1受体激动剂B亮点2胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版胰岛素短期强化治疗路径基础胰岛素治疗路径基础胰岛素包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U/(kg·d)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案糖尿病药物选择0102030405060306新型降糖药物作用机制抑制尿液葡萄糖重吸收，促进肾脏葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖风险单独服用不增加低血糖风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生风险其他作用降低体重，降低收缩压，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反应常见：生殖泌尿道感染罕见：酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者），急性肾损伤，骨折SGLT2抑制剂2型糖尿病的代谢手术适应证BMI≥32kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病可选适应证BMI28～32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选慎选适应证BMI25.0～28kg/m2,合并2型糖尿病，并有向心性肥胖,且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血压中的两项暂不推荐BMI≥32.5kg/m2，有或无合并症的2型糖尿病27.5≤BMI32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时，慎选25≤BMI27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项2017年版2013年版代谢手术管理及术后随访•内科医生进行筛选和术前评估术前筛选及评估•在二级及二级以上的综合性医疗单位开展•术者应是中级及中级以上职称的胃肠外科医师代谢手术治疗•限制总热量，保证蛋白质的摄入，每天至少60～120g•补足水分，补充维生素、微量营养素•坚持运动术后管理术后随访•终身随访术后最初2年至少每6个月随访1次，以后至少每年随访1次04糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症/合并病的危害WHO：2005-2015年，中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元，其中80％用于并发症治疗。占心血管病60%占截肢60%占失明40-50%占肾衰30%心血管疾病防治—降压治疗•目标140/80mmHg部分年轻没有并发症的可将收缩压130mmHg•120/80mmHg启动生活方式干预•≥140/90mmHg考虑启动药物治疗•≥160mmHg必须启动药物治疗•首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案•目标130/80mmHg(A)老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可采取相对宽松的降压目标值(A)•120/80mmHg启动生活方式干预(B)•≥140/90mmHg考虑开始药物降压≥160/100mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗(A)•推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性β受体阻滞剂(A)2013版2017版亮点3：血压控制要求更严格2、糖尿病与高血压并存显著增加心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的风险及患者病死率01Addtitlehere4、强调早期血压干预及严格控制血压的重要性3、控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生发展风险1、高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病心血管疾病防治—调脂治疗2013年降低LDL-C为首要目标如最大耐受剂量的他汀类药物未达到治疗目标，目标调整为LDL-C降低30-40%若甘油三酯超过11.0mmol/L，可先使用降TG的药物，减少胰腺炎的风险2017年推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标(A)起始宜应用中等强度他汀(B)如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标(B)部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右(A)如果空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物（C）依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值危险等级LDL-Cmmol/L非HDL-Cmmol/L极高危1.82.6高危2.63.4心血管疾病防治—调脂治疗亮点4明确糖尿病合并血脂异常的危分层血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素降低总胆固醇（TC和LDL-C水平）进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险抗血小板治疗时机更早，整体简化阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一