健康账户家庭医疗共济网申请表

健康账户家庭医疗共济网申请表申请人姓名家庭住址申请内容□首次申请□变更家庭成员□变更支付顺序□撤销家庭医疗共济网支付顺序姓名身份证号与申请人关系社会保险号手机E-MAIL1本人2345678910申请人声明：本人与上述家庭成员之间的关系属实，且家庭成员同意按上述顺序支付，并承担由此产生的法律责任。同意。社保机构（签章）：申请人（签名）：经办人：年月日年月日说明：1、申请人应是本市职工基本医疗保险参保人，必须在“支付顺序”栏的第一顺序中填写。2、办理时，申请人需携带本人身份证、社保卡，以及家庭成员社保卡；委托他人办理的，还需携带委托书和办理人身份证原件、复印件。3、办理申请时，尚未设置交易密码的家庭成员，同时设置交易密码。4、E-MAIL，用于社保部门发送社保对账单等社保业务。5、变更家庭医疗共济网的，在受理后的次日起生效。