湘雅医院质量管理体系

湘雅医院质量管理体系中南大学湘雅医院思想体系•“质量是医院的生命”。这是湘雅医院一贯坚持的原则。院领导班子高度重视质量及质量管理，采取了一系列措施:•政治思想教育与质量意识教育紧密结合：•高年资住院医师轮质控制度；•新上岗人员质控培训；•进修医师质控培训；•总住院医师岗前质控培训；•将经济收入与质量考核紧密结合；•将医师晋级与质量业绩紧密结合。组织体系•医院对质控科质量管理高度重视，院里成立了专门的质量管理组织，各科室有以科主任、护士长、总住院为主的质量管理组。还有打破科室界限的横向的质量管理组织：如质量管理委员会、病案管理委员会、临床用药委员会、院内感染委员会、输血管理委员会，医技质量管理组等等。由此形成了一个全院纵横交错的质量管理网络。病人由入院到出院的每一个环节，医师由诊断到治疗的每一医疗行为都在质控范围中。标准体系•有了正确的思想导向和严密的组织后，如何制定行之有效、便于操作的考核标准并付诸实施显得尤为重要。自1988年，我们制定出第一部“湘雅医院质量管理考核标准”至今已多次修订再版。今年初，根据形势需要，院领导再次提出修改“质量管理标准”医疗部分。医疗质量考核标准（外科系统350分）一、指标评价二、医疗质量三、医疗制度一、指标评价(1)考核内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）手术前后诊断符合率≥95%5每下降1%扣1分（五）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（六）三日确诊率≥90%3每下降2%扣1分（七）Ⅰ类切口甲级愈合率≥97%5每下升1%扣1分（八）无菌切口感染率≤0.5%5每上升0.5%扣1分一、指标评价(2)考核内容分值扣分原因（九）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（十）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（十一）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（十二）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十三）成分输血比例≥85%3每下降1%扣1分（十四）择期手术患者术前平均住院日（外科候手术日）（见附表）5每超过1天扣1分（十五）药品费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗质量(1)考核内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病病立及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历查房情况缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分二、医疗质量(2)考核内容分值扣分原因（四）有创性诊疗操作质量有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分（五）临床用药质量1.贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者1例扣0.2分。二、医疗质量(3)考核内容分值扣分原因（六）单病种质量按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分。（八）申请单质量各类检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分二、医疗质量(4)（九）手术质量1.术前①各类告知书（手术同意书、输血同意书、麻醉访视等），认真填写并完善签名（各级医师、病人及家属）②手术前讨论是保证手术质量的重要措施之一，必须按卫生厅的要求格式认真执行，在术前完成。30(10)告知书缺项或不完善，每例扣0.5分，缺各级签名每例扣0.5分，缺告知书一项不得分术前讨论流于形式或不完整，每例扣1分，缺术前讨论不得分2.术中①术者资历必须符合卫生厅“手术分类”级别。②手术必须按既定方案实施，规范操作。③术中发现意外难点或疑点时，必须立即报请上级医师3.术后①24小时内由术者（或第一助手）书写手术记录②严密观察病情变化，最大限度防止切口感染及并发症的发生(10)(10)跨越级手术者，每例扣1分因手术操作不当，造成不应有的组织损伤、异常失血、瘘管、窦道形成、切口破裂等不得分。未及时报请上级医师或上级医师未及时妥善处理者，不得分。未及时书写手术记录不得分，由第一助手书写，主刀未签名每次扣1分发现1例切口感染扣1分；发现非正常并发症的发生不得分二、医疗质量(5)考核内容分值扣分原因（十）预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十一）无差错事故发生20发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，一般差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。三、医疗制度(1)（一）总住院实行24小负责制5发现总住院医师不在岗，每次扣1分（二）实行高年资医师（45岁以下）值班制度5发现高年资医师未按排班表值班每次扣1分（三）认真执行科内交接班制度（每天早晚二次）并记录，危重病人实行床旁交接班10每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录不得分。（四）严格执行院内传呼制度总住院及二线班医师接到传呼3分钟内回话，10分钟内赶到现场5未及时回电话或及时赶到现场每次扣0.5分，不回电话或未到现场每次扣1分三、医疗制度(2)（五）传染病疫情报告制度10医务办定期检查，发现迟报每例扣1分，漏报1例扣2分（六）院内感染报告制度发现院内感染病例及时书面上报感染管理科5漏报1例扣1分（七）严格执行上级卫生行政管理部门规定的“手术分级管理制度”，重大手术审批制度5不定期抽查，发现未按规定级别实施手术者1例扣1分；重大手术无报告，审批不得分（八）危重、疑难病例、死亡病例、出院病例讨论制度10讨论记录过简，流于形式每次扣1分三、医疗制度(3)（九）危重病人抢救制度，有危重病人抢救预案、参加人员、工作流程、抢救记录10抢救危重病人，必须有上级医师参加，反之每次扣1分；抢救无记录每次扣1分（十）病案管理借阅制度本院医师借阅病案，必须办理借阅手续，按期归还。科室借阅病案讨论者，于规定时间归还，所借阅病案须妥善保管，不得损坏、遗失10凡借病案未按时归还，每推迟1天扣1分，遗失病案不得分（当事人按管理事故处理）说明：该考核系统，内科系统总分为300分，外科系统总分350分。实际考核时，按得分率计：实得分/应得分＊100%。全院药品比例、候手术日、平均住院日(1)病室药品比例平均住院日候手术日病室药品比例平均住院日候手术日1w301310321952w38101167153w56131258204w56161355155w491514141036w4120315281547w561316461238w521917351549w531118381559w皮531119402169w风53162041123附表病室药品比例平均住院日候手术日病室药品比例平均住院日候手术日21w4512429wENT2910322w2616530w221023w2912331w581724w572232w2698325w402233w泌3614326w4616633w胸4513427w502233w血3528w471834w463229w放453235w58164全院药品比例、候手术日、平均住院日(2)附表病室药品比例平均住院日候手术日36w4012437w神内561637w神外4020638w消561438w介461038w心201138w血541539w4020641w38113全院药品比例、候手术日、平均住院日(3)附表国家质量考核标准讨论稿（内科系统300分）一、指标评价二、医疗质量三、医疗制度一、指标评价考核内容分值扣分原因（一）病床使用率≥95%3每下降5%扣1分（二）平均住院日（见附表）3每增加1天扣1分（三）入出院诊断符合率≥95%3每下降1%扣1分（四）急危重症抢救成功率≥80%4每下降1%扣1分（五）三日确诊率≥98%3每下降2%扣1分（六）法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分（七）医院感染率≤10%4每上升1%扣1分（八）医院感染漏报率≤10%4每上升1%扣1分（九）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十）成分输血比例≥85%3每下降1%扣1分（十一）药口费用占总费用比例（见附表）10每超过2%扣1分二、医疗质量(1)考核内容分值扣分原因（一）病例案医疗质量优良率≥90%30抽查终末病分及在架病历30±份，优良率下降1%扣1分，1份Ⅲ级病历扣0.2分，1分Ⅳ级病历扣2分，1份Ⅴ级病历扣5分（二）三级查房质量实行三级医师负责制，主任教授每周查房，主治医师每天查房，住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视10不定期抽查病历，缺1次查房扣1分，上级医师查房无指导性意见扣0.2分，缺每周科室大查房不得分（三）会诊质量邀诊及应诊科室必须按照卫生厅规定的时间及要求执行10查申请单及会诊单不合格1例扣1分，会诊科室会诊不及时1例扣0.5分（四）有创性诊疗操作质量有创性诊疗操作必须严格按规定执行并详细填写记录单15发现操作者无湘雅医院相关技术准入许可证不得分。未按规范操作1例扣1分，未按规定填写操作记录单1例扣0.5分。并发症发生率≤2%，发生1例扣1分；超过2%，每上升1%扣1分二、医疗质量(2)考核内容分值扣分原因（五）临床用药质量1.贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，并在病历中有记录2.麻醉、精神药品按卫生厅规定使用15(10)(5)抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、用药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检查用药合理性，发现1例不合格用药者扣0.2分，发现1例越级使用者扣0.2分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应证、用药剂量使用者1例扣0.2分。（六）单病种质量按卫生部《病种质量控制标准》实施管理30检查所有病种质量病例，按相关标准及指标规定考核扣分二、医疗质量(3)考核内容分值扣分原因（七）临床路径质量30每月对所有已实施临床路径的病例进行考核，发现未按路径表执行者1例扣0.2分，每个路径病种平均费用较上月上升者，每增加5%扣1分，每下降5%扣1分。（八）申请单质量各类检查单必须认真填写出，不得缺项10检查发现1例不合格者扣1分（九）预防投诉、纠纷发生热情服务病人，增强责任心，使命感，最大限度防止医疗投诉纠纷10发生1例投诉扣1分，1例纠纷视情节扣1-2分（十）无差错事故发生20发生1例责任事故减20分，技术事故减15分，责任性大差错减10分，一般差错减5分。当事者按医疗事故条例处理。三、医疗制度(1)（一）总住院实行24小负责制5发现总住院医师不在岗，每次扣1分（二）实行高年资医师（45岁以下）值班制度5发现高年资医师未按排班表值班每次扣1分（三）认真执行科内交接班制度并记录，危重病人实行床旁交接班10每发现缺1次交接班扣1分，缺危重病人观察记录不得分。（四）严格执行院内传呼制度总住院及二线班医师接到传呼3分钟内回话，10分钟内赶到现场5未及时回电话或及时赶到现场每次扣0.5分，不回电话或未到现场每次扣1分