[医学]法医学课件2-死亡

第二章死亡第一节死亡和死亡过程一、死亡的概念（Death）人的生理机能及物质代谢发生永久的停止传统观念认为根据心跳停止，呼吸消失，瞳孔散大，对光反射消失等可判定个体死亡。判断失误防止过早埋葬协会（英国）近年来，死亡判定、器官移植或医疗资源的有效利用等问题使之成为超越医学范畴成为一个社会问题。一、死亡的概念（一）心脏死（cardiacdeath）：心脏先于呼吸不可逆中止所引起的死亡。心脏病、冠心病、心脏传导系统疾病或外来强烈刺激所引发的迷走神经反射、酸中毒、电击等。•机械性窒息、肺气肿、肺水肿、气胸、血气胸、胸腔积液、麻醉过深、触电、延脑呼吸中枢受压一、死亡的概念（二）呼吸死（respiratorydeath）又称肺死亡（lungdeath）肺或呼吸功能先于心脏发生不可逆中止所引起的死亡一、死亡的概念（三）脑死（braindeath）：是包括大脑、小脑、脑干在内的脑功能不可逆的完全丧失，又称为全脑死亡。脑死亡的概念是1959年法国学者Mollaret和Goulon提出的，当时命名为“超昏迷”1967年南非医生克里斯蒂安·巴纳德在开普敦一家医院成功地进行了人类有史以来首次心脏移植手术。1968年美国哈佛大学医学院正式制定了脑死亡诊断标准联合国一百八十九个成员国中已有八十个承认脑死亡的标准。一、死亡的概念（三）脑死脑死亡诊断标准•1深度昏迷对外界刺激无反应•2无反射活动，如双侧瞳孔散大、固定，对光反射消失，其他各种反射也消失。•3无自主呼吸和心搏•4脑电波消失脑电图出现平波或等电位脑电图*5脑循环停止（最可靠的指征）一、死亡的概念（三）脑死：有功能无功能大脑O植物状态（有自主呼吸）脑干O大脑O脑干死（欧美）脑干O大脑O全脑死（日本）脑干O是指脑中枢的高级部位如大脑皮质功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷状态，而脑中枢的中心部位所司呼吸、体温调节以及心跳循环等自主功能依然存在的一种状态。持久性植物神经状态（植物人）的概念①不能自主活动或变换体位②有目的的活动均已丧失③在指示和命令下，不能做复杂动作。④即使能注视目标，也不能辨认⑤不能自行摄取食物，不能诉说饥饱⑥二便失禁植物人的表现美国植物人特丽·夏沃之死引发伦理思考概念：指脑缺血、缺氧，生命功能高度抑制、看起来象死亡的一种状态。假死（apparentdeath）•重度机械性窒息，尤新生儿窒息；•抑制中枢神经系统药物中毒；•较长时间的低温作用；•各种原因引起的深度昏迷状态如溺死、电击死、颅脑损伤、热射病等。假死常见原因微弱呼吸检查羽毛试验镜片试验水杯试验听诊器听喉头呼吸音微弱心跳检查触脉搏、听心音心电图检查X线检查眼底检查Magnus试验(结扎手指)其他检查各种神经反射压迫眼球脑电图检查假死的诊断二、死亡的过程（一）濒死期：中枢神经系统脑干以上部位处于深度抑制状态，表现为意识模糊和丧失、各种反射减弱或迟钝，心跳减弱、血压下降、出现周期性呼吸按照传统观念，根据心跳和呼吸不可逆停止作标志，把死亡过程分为3期：二、死亡的过程（二）临床死亡期：此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮质下部位，延髓处于深度抑制状态，瞳孔放大，各种反射消失。二、死亡的过程（三）生物学死亡期：中枢神经系统发生不可逆的变化，功能永久停止，此后人体各器官系统的新陈代谢相继停止，并出现不可逆变化。二、死亡的过程（三）生物学死亡期：中枢神经系统发生不可逆的变化，功能永久停止，此后人体各器官系统的新陈代谢相继停止，并出现不可逆变化。二、死亡的过程死亡过程阶段划分中枢神经系统状况临床表现时间长短回生希望濒死期开始阶段脑干以上部位深度抑制重要生命功能障碍或紊乱（意识丧失；反射迟钝；心跳减弱，血压下降；呼吸减弱或周期性呼吸）数秒或数小时可逆临床死亡期发展阶段抑制扩展到脑干，尤其是延髓重要生命功能停止或严重障碍（心跳和呼吸均停止；各种反射消失；全脑逐步受到损害；组织存在微弱代谢活动）大脑皮层耐缺氧极限时间仍然存在可逆可能生物学死亡期最后阶段功能完全丧失，全脑不可逆性破坏超生反应数十小时不可逆第二节法医学的死亡分类一、死亡性质分类（一）暴力死（二）非暴力死（自然死亡）衰老、疾病（三）安乐死（一）暴力死（Violentdeath）①生物性因素：毒蛇，猛兽②化学性因素：酸、碱、中毒…损伤：钝器或钝力；锐器；火器。机械性③物理性因素窒息：缢死；勒死；扼死；扪死等。非机械性：雷、电击死；烧死；冻死等。按照死亡外因分类（一）暴力死按照案件性质分类1.自杀死（suicidaldeath）自己用某种暴力手段伤害自己造成的死亡，成为自杀死。2.他杀死（homicidaldeath）3.意外死（accidentaldeath）1、自杀案例1、自杀案例人体炸弹事件1、自杀案例日本９人集体服毒自杀事件1、自杀案例大学生坠楼自杀事件（一）暴力死按照案件性质分类1.自杀死（suicidaldeath）2.他杀死（homicidaldeath）由他人施加暴力所致的死亡。3.意外死（accidentaldeath）2、他杀案例战争2、他杀案例战争2、他杀案例（一）暴力死按照案件性质分类1.自杀死（suicidaldeath）2.他杀死（homicidaldeath）3.意外死（accidentaldeath）由于意外的暴力因素损害人体造成的死亡3、意外死（自然灾害事故、人为意外事故）交通事故现场3、意外死（二）非暴力死非暴力死亡又称为自然死，包括1老死2病死（二）非暴力死（三）安乐死身患绝症的病人，由于不能忍受疾病的痛苦和折磨，请求并通过医生采取符合伦理的措施加速其死亡。条件：身患绝症痛苦不堪目的—解除痛苦本人或委托人提出医生执行方式符合伦理要求•2002年4月1日，荷兰安乐死法律正式生效。从这一天起，荷兰成为世界上第一个承认安乐死合法的国家。•欧美的患者，已经开始考虑前往荷兰接受安乐死。一些绝症患者不断打听荷兰安乐死法律的细节，以考虑自己是否要前往那里“受死”。安乐死案例•2000年11月，王明成被查出患了胃癌。•2003年1月，确诊不可治疗。2月，向医院提出“安乐死”的要求，被否。•03年8月3日死亡。•医院向记者表示，在国家没有立法的情况下，医院不可能为王明成实施“安乐死”•一些民间人士自发纪念。•我国首例“安乐死”案的主要当事人王明成离开了人世。他留下一个巨大的争议话题———“安乐死”。•1984年10月，王明成的母亲夏某被诊断为肝硬变腹水。•医生蒲连升说治疗无望，并介绍了国外使用“安乐死”的情况。•王明成向院长要求给其母采取“安乐死”，被否。•王明成及其妹又要求蒲连升给夏素文实施“安乐死”，•公安局遂对此案立案侦查，以故意杀人罪将蒲连升、医生李某、王明成及其妹4人收容审查。•事故鉴定委员会对死因作了鉴定：死因与病变本身和冬眠灵的作用两者兼有，其中冬眠灵则更快促进了病人的死亡。公安局据此以故意杀人罪向检察院提请逮捕并得到批准。•法院判决“对夏的死亡起了一定的促进作用，其行为已属剥夺公民生命权利的故意行为，但情节显著轻微，危害不大，不构成犯罪”。二死亡原因是指所有直接导致或间接促进死亡发生的疾病或损伤，或造成这类损伤的事故和暴力情况。人的死亡有时死因简单明确，有时有多层次的死因，要分清主次及其相互关系，称为死因分析。死因：死因分析：二、死亡原因分类（一）主要死因（二）直接死因（三）间接死因（四）辅助死因（五）联合死因一、死因类型死亡诱因直接死因间接死因主要死因合并死因（联合死因）引起死亡的初始原因，即引起死亡的原发性自然疾病或原发性暴力损伤。辅助死因一、死因类型死亡诱因直接死因间接死因主要死因合并死因（联合死因）指诱发身体原有潜在疾病恶化致死的因素。辅助死因精神因素，劳累，外伤，饮酒，剧烈运动一、死因类型死亡诱因直接死因间接死因主要死因合并死因（联合死因）直接引起死亡的原因。辅助死因感染，出血，栓塞，窒息，中毒如果主要死因不经过中间环节直接引起死亡的，此死因既是主要死因，又是直接死因。一、死因类型死亡诱因直接死因间接死因主要死因合并死因（联合死因）由暴力损伤引起继发性疾病或并发症而导致死亡。辅助死因创伤引起败血症、栓塞、气胸，中毒引起肝肾衰竭一、死因类型死亡诱因直接死因间接死因主要死因合并死因（联合死因）与主要死因无关且独立于主要死因以外的自然性疾病或暴力性损伤。辅助死因（这些疾病或损伤并不足以致命，但在死亡过程中起辅助作用）肺气肿—外伤性血气胸—死亡（肺气肿是辅助死因）一、死因类型死亡诱因直接死因间接死因主要死因合并死因（联合死因）两种或以上难以区分主次的死因，在同一案例中联合在一起引起死亡。辅助死因病与病，病与暴力，暴力与暴力二、死因之间的关系死亡诱因主要死因直接死因个体死亡辅助死因三、死因分析的法医学意义1、有利于判定死亡方式、案件性质2、有利于正确的死因统计3、有利于划分责任吵架，被推了一下冠心病急性发作硬膜内血肿按酒精中毒治疗脑缺血缺氧，枕部着地死亡饮酒过量主要死因直接死因介入因素死亡诱因辅助死因1、是否死亡？————死亡的概念和标准2、怎么死的？————死亡原因和死亡方式3、什么时间死的？——死亡时间和死亡过程法医需要解决的主要问题思考题：某人吸毒后精神恍惚，跳楼而亡。按照案件性质分类属于哪种死亡？设想应该如何检验鉴别。